先天性心脏病.docx

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熊家英,女,35岁,因“胸闷、气促3+年,加重2天”于2012年09月17日10:50入院。
一、病例特点:,35岁;病程长,起病缓。
主要表现:3+年前患者无明显诱因出现胸闷、气促,以走路过急或爬坡上楼时为甚,胸闷位于胸前区,略手掌大小,持续几分钟不等,休息后缓解。未予重视,无系统诊治。症状反复发作,性质、缓解方式同前,程度进行性加重。未予重视,无系统诊治。2天前患者因受凉后上述症状加重,休息状态下即感胸闷、气促,伴间断性呼吸困难、腹胀、纳差、反酸、呕吐少量胃内容数次,为非喷射性,于院外治疗(具体用药不详)后,症状未见好转,为进一步诊治遂入我院。
:体温:,脉搏:145次/分,呼吸:20次/分,左上肢血压:125/70mmHg、右上肢血压:125/70mmHg;神清,查体合作,问答切题,急性危重病容,一般情况差;口唇发绀,咽部无充血,颈静脉怒张;双肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及散在湿啰音,无哮鸣音;心界不大,心率145次/分,律齐,心音增强,肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音;腹部质软,无压痛、反跳痛及肌卫,肝肋下2cm扪及,肝颈静脉回流征阳性。双下肢踝关节稍水肿。
4•辅助检查:(2012年05月31日)贵州省人民医院心脏B超示:先天性心脏病,二尖瓣闭锁,单心室(右心室型),肺动脉瓣重度狭窄;入院后随机血糖:;心电图示:窦性心动过速,心率145次/分,电轴右偏,完全性右束支传导阻滞,继发性ST改变。
二、拟诊讨论:
初步诊断:先天性心脏病二尖瓣闭锁单心室(右心室型)肺动脉瓣重度狭窄心功能IV级心衰III度
诊断依据:1)、青年女患,体型偏瘦;2)、患者有胸闷、气促、呼吸困难等心功能不全表现;3)、查体:颈静脉怒张,心界不大,心率145次/分,律齐,心音增强,肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音,肝肋下2cm扪及,肝颈静脉回流征阳性,双下肢踝关节稍水肿;4)、(2012年05月31日)贵州省人民医院心脏B超示:先天性心脏病,二尖瓣闭锁,单心室(右心室型),肺动脉瓣重度狭窄;入院后随机血糖:;心电图示:窦性心动过速,心率145次/分,电轴右偏,完全性右束支传导阻滞,继发性ST改变。据此诊断此病。患者休息状态下症状即可发作,故心功能分级IV级心衰III度。
鉴别诊断:风心病:本病好发于20-40岁中年女性,常有链球菌感染史,有游走性关节疼痛表现,体查:二尖瓣面容,心尖区闻及典型的舒张期隆隆样杂音,与该病员不符,不予考虑。
三、诊疗计划:,低盐低脂饮食,卧床休息,监测血压。
予丹参川芎嗪扩血管、改善心肌供血及,稳心颗粒稳定心肌细胞膜,二丁酰环磷腺苷钙营养心肌细胞,呋塞米及螺内酯利尿减轻心脏负荷,酒石酸美托洛尔减慢心率、减轻心肌耗氧,患者目前有消化道症状,考虑为长期心衰导致胃肠淤血所致,故予奥美拉唑及多潘立***抑酸、保护胃粘膜、促进胃肠动力。
急查血常规,肝功、肾功、电解质、血脂,凝血四项,床旁心电图及血糖,进一步完善心脏B超、腹部B超、胸片。
患者病情危重,存在心源性猝死危险,向家属交代病情重,密切观察病情变化。
上级医生签名:周凌毅医生签名:文敏
2012年09月17日11:55抢救记录
熊家英,女,35岁,因“胸闷、气促3+年,加重2天”于2012年09月17日10:50入院。入院查体:°C,脉搏:145次/分,呼吸20次/分,左上肢血压125/70mmHg、右上肢血压:125/70mmHg;神清,查体合作,问答切题,急性危重病容,一般情况差;口唇发绀,咽部无充血,颈静脉怒张;双肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及散在湿啰音,无哮鸣音;心界不大,心率145次/分,律齐,心音增强,肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音;腹部质软,无压痛、反跳痛及肌卫,肝肋下2cm扪及,肝颈静脉回流征阳性。双下肢踝关节稍水肿0(2012年05月31日)贵州省人民医院心脏B超示:先天性心脏病,二尖瓣闭锁,单心室(右心室型),肺动脉瓣重度狭窄;入院后随机血糖:;心电图示:窦性心动过速,心率145次/分,电轴右偏,完全性右束支传导阻滞,继发性ST改变。目前诊断:先天性心脏病二尖瓣闭锁单心室(右心室型)肺动脉瓣重度狭窄心功能IV级心衰III度。入院后予持续吸氧,予丹参川芎嗪扩血管、改善心肌供血及,稳心颗粒稳定心肌细胞膜,二丁酰环磷腺苷钙营养心肌细胞,呋塞米及螺内酯利尿减轻心脏负荷,酒石酸美托洛尔减慢心率、减轻心肌耗氧,患者目前有消化道症状,考虑为长期心衰导致胃肠淤血所致,故予奥美拉唑及多潘立***抑酸、保护胃粘膜、促进胃肠动力。经上述处理后患者症状较前明显改善。患方对上述各项抢救措施无异议。抢救时间:2012年09月17日10:50至11:50时。参加抢救人员:金萍副主任医师,文敏住院医师,马伶俐护士,袁维江、叶世玉实****医生。
上级医生签名:金萍医生签名:文敏
2012年09月17日20:10周凌毅主治医师查房记录
周凌毅主治医师查房总结如下:一、病史特点:病史同前无补充。2、查体:体温:,脉搏:143次/分,呼吸:20次/分,血压:120/70mmHg;神清,查体合作,问答切题,急性危重病容,一般情况差;口唇发绀,咽部无充血,颈静脉怒张;双肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及散在湿啰音,无哮鸣音;心界不大,心率143次/分,律齐,心音增强,肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音;腹部质软,无压痛、反跳痛及肌卫,肝肋下2cm扪及,肝颈静脉回流征阳性。双下肢踝关节稍水肿。4、补充辅查:血常规未见异常;血电解质未见异常;肝功示:、、、。二、综上所述,目前考虑:先天性心脏病二尖瓣闭锁单心室(右心室型)肺动脉瓣重度狭窄心功能IV级心衰III度。结合患者病史、症状、体征及相关检查,上述诊断成立。还需与以下疾病相鉴别,如肺源性心脏病:本病多有慢性阻塞性肺部疾患基础,体查有肺气肿体征,心电图有肺型P波及右室负荷过重表现,目前据病史体征不考虑。上述病变与该患者暂不符,故不考虑。患者存在肝功能异常,主要考虑为长期心衰导致肝脏淤血所致,纠正心衰后必要时复查。继续予吸氧,予丹参川芎嗪扩血管、改善心肌供血及,稳心颗粒稳定心肌细胞膜,二丁酰环磷腺苷钙营养心肌细胞,呋塞米及螺内酯利尿减轻心脏负荷,酒石酸美托洛尔减慢心率、减轻心肌耗氧,患者目前有消化道症状,考虑为长期心衰导致胃肠淤血所致,故予奥美拉唑及多潘立***抑酸、保护胃粘膜、促进胃肠动力。密切观察病情变化。
上级医师签名:周凌毅医生签名:文敏
2012年09月17日23:30
患者入院来经改善心肌供血、纠正心衰等相应治疗后,胸闷、气促稍有改善,仍有呼吸困难发作,腹胀、纳差、反酸减轻,未在继续呕吐,精神差,未睡眠,进少许流质饮食,小便量较前增多,大便未解。体查:体温:,脉搏:146次/分,呼吸:20次/分,血压:125/70mmHg;急性危重病容,一般情况差;口唇发绀,颈静脉怒张;双肺呼吸音粗,双下肺可闻及散在湿啰音,无哮鸣音;心界不大,心率146次/分,律齐,心音增强,肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音;腹部质软,无压痛、反跳痛及肌卫,肝肋下2cm扪及,肝颈静脉回流征阳性。双下肢踝关节稍水肿。继续目前治疗不变。
医生签名:文敏2012年09月18日08:30金萍副主任医师查房记录
今日请金萍副主任医师查房,分析总结如下:一、病史特点:1、病史同前无补充。2.
今日查体:体温:°C,脉搏:146次/分,呼吸:20次/分,血压:125/70mmHg;急性危重病容,一般情况差;口唇发绀,颈静脉怒张;双肺呼吸音粗,双肺未闻及湿啰音及哮鸣音;心界不大,心率146次/分,律齐,心音增强,肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音;腹部质软,无压痛、反跳痛及肌卫,肝肋下2cm扪及,肝颈静脉回流征阳性。双下肢踝关节稍水肿。。二、结合患者病史、症状、体征及目前辅查,目前诊断:先天性心脏病二尖瓣闭锁单心室(右心室型)肺动脉瓣重度狭窄心功能IV级心衰III度诊断依据:1)、青年女患,体型偏瘦;2)、患者有胸闷、气促、呼吸困难等心功能不全表现;3)、查体:颈静脉怒张,心界不大,心率145次/分,律齐,心音增强,肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音,肝肋下2cm扪及,肝颈静脉回流征阳性,双下肢踝关节稍水肿;4)、(2012年05月31日)贵州省人民医院心脏B超示:先天性心脏病,二尖瓣闭锁,单心室(右心室型),肺动脉瓣重度狭窄;入院后随机血糖:;心电图示:窦性心动过速,心率145次/分,电轴右偏,完全性右束支传导阻滞,继发性ST改变。据此诊断此病。患者休息状态下症状即可发作,故心功能分级IV级心衰III度。鉴别诊断:风心病:本病好发于20-40岁中年女性,常有链球菌感染史,有游走性关节疼痛表现,体查:二尖瓣面容,心尖区闻及典型的舒张期隆隆样杂音,与该病员不符,不予考虑。继续予吸氧,扩血管、改善心肌供血,稳定心肌细胞膜,营养心肌细胞,利尿减轻心脏负荷,减慢心率、减轻心肌耗氧,抑酸、保护胃粘膜、促进胃肠动力等对症支持治疗。密切观察病情变化。
上级医师签名:金萍医生签名:文敏
2012年09月18日09:50
今日查房,患者诉胸闷、气促有所改善,偶感呼吸困难,腹胀、纳差、反酸明显减轻,呕吐少量胃内容物一次,为非喷射性,精神、饮食、睡眠差,小便正常,大便未解。体查:体温:,脉搏:136次/分,呼吸:20次/分,血压:120/70mmHg;急性危重病容,一般情况差;口唇发绀,颈静脉怒张;双肺呼吸音粗,未闻及湿啰音及哮鸣音;心界不大,心率136次/分,律齐,心音增强,肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音;腹部质软,无压痛、反跳痛及肌卫,肝肋下2cm扪及,肝颈静脉回流征阳性。双下肢踝关节稍水肿。治疗有效,继续不变。
医生签名:文敏2012年09月18日17:00抢救记录
患者于15:30时出现胸闷、气促加重,感间断性呼吸困难,烦躁不安、烦渴、恶心、
呕吐不适。查体:脉搏:142次/分,呼吸:22次/分,血压:70/35mmHg;急性危重病容,一般情况差;口唇发绀,颈静脉怒张;双肺呼吸音粗,未闻及湿啰音及哮鸣音;心界不大,心率142次/分,律齐,心音增强,肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音;腹部质软,无压痛、反跳痛及肌卫,肝肋下2cm扪及,肝颈静脉回流征阳性。双下肢踝关节稍水肿。心电监护示:动脉血氧饱和度在70-75%之间。动脉血气分析示:、、PO255mmHg。考虑为心衰加重、心脏射血减少、血容量不足所致,积极予多巴***升压,盐酸甲氧***普***止吐、面罩吸氧等对症处理,症状逐渐缓解,血压维持在90-110/55-70mmHg之间,多巴***持续静滴中。患者及其家属对上述抢救无异议,继续支持各项治疗。抢救时间:2012年09月18日15:30时至17:00时。参加抢救人员:金萍副主任医师,文敏住院医师,王世梅护士,杨柳进修医师,叶世玉、袁维江实****同学等人。医生签名:文敏2012年09月19日01:25抢救记录
患者熊家英,女,35岁,因“胸闷、气促3+年,加重2天”入院,入院诊断:先天性心脏病二尖瓣闭锁单心室(右心室型)肺动脉瓣重度狭窄心功能IV级心衰III度,于2012年09月18日18:00接班后,患者解小便约650m1,血压105/70mmHg(多巴***维持中),心率120-130次/分,于18日23:03患者述恶心、欲吐,予以盐酸甲氧***普***肌肉注射止吐治疗,并继续多巴***维持升压,于09月19日00:40时患者述心慌,恶心,欲吐,测心率140-160次/分,心律不齐,经请示朱斌住院总后,,盐酸甲氧***普***止吐,并急查电解质,经上述处理后,患者病情仍危重,测心率120-140次/分,心律不齐,故再次向患者家属下病危,告知病情危重性,随时有生命危险,其患者及家属表示已知晓,参加抢救人员:住院总朱斌主治医师、刘光亚住院医师、实****同学、熊建宏护士,抢救时间:2012年09月18日23:03至2012年09月19日01:25。
医生签名:刘光亚2012年09月19日09:00
今查看患者经减慢心律,止吐,等处理后,现患者诉胸闷、气促,呕吐较前有所缓解。体查:体温:°C,脉搏:130次/分,呼吸:20次/分,血压:125/70mmHg;—般情况差;口唇发绀减轻,颈静脉稍怒张;双肺呼吸音粗,未闻及湿啰音及哮鸣音;心界不大,律齐,心音增强,肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音;腹部质软,无压痛、反跳痛及肌卫,肝肋下2cm扪及,肝颈静脉回流征阳性减轻。双下肢踝关节稍水肿。治疗方案上遵照上级医师指示,密观病情变化!
医师签名文敏2012年09月20日09:00
今查看患者经减慢心律,止吐,等处理后,现患者诉胸闷、气促,呕吐较前有所缓解。体查:体温:,脉搏:135次/分,呼吸:20次/分,血压:125/70mmHg;—般情况差;口唇发绀减轻,颈静脉稍怒张;双肺呼吸音粗,未闻及湿啰音及哮鸣音;心界不大,律齐,心音增强,肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音;腹部质软,无压痛、反跳痛及肌卫,肝肋下2cm扪及,肝颈静脉回流征阳性减轻。双下肢踝关节稍水肿。治疗有效,继续不变,密观病情变化!
医师签名文敏2012年09月21日09:00
现患者诉胸闷、气促,呕吐较前缓解。体查:,脉搏:130次/分,呼吸:19次/分,血压:123/72mmHg;—般情况差;口唇发绀减轻,颈静脉稍怒张;双肺呼吸音粗,未闻及湿啰音及哮鸣音;心界不大,律齐,心音增强,肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音;腹部质软,无压痛、反跳痛及肌卫,肝肋下2cm扪及,肝颈静脉回流征阳性减轻。双下肢踝关节稍水肿。治疗有效,继续不变,密观病情变化!
医师签名文敏
9月17日长期:
NS100
丹参川芎嗪注射液10m1
Ivgttqd
5%GS100
注射用二丁酰环磷腺苷钙20mg
Ivgttqd
呋噻米20mg静脉注射QD
NS100
奥美拉唑60mg
Ivgttqd
9月18日9月19日停
NS50
***甘油5mg
静脉泵入10小时
9月20日
NS100
生脉注射液25ml
Ivgttqd
临时用过药:多潘立***片、稳心颗粒、呋噻米片、螺内酯片、***化钾缓释片、酒石酸美托洛尔片、地高锌片、多巴***针、注射用门冬氨酸钾美、胃复安针、西地兰、***化钾针,多巴***为主:NS100+多巴***lOOmg(5支)ivgtt维持血压。
该病人8岁时已发现先心病,到目前为止,紫绀不很明显,诉以往寒冷时可见紫绀。
9月21日患者有好转,心率从往天一百多下降到70多,心电监护可见窦性与室性心律失常交替。