用人单位职业病危害综合风险评估报告.doc

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用人单位职业病危害综合风险评估报告
(模板)
单位名称:
单位注册地址:
工作场所地址:
法定代表人或主要负责人:联系电话:
填表人:联系电话:
填表日期:年月日
单位名称
组织机构代码(或统一社会信用代码)
单位注册地址
工作场所地址
单位规模
大□ 中□ 小□ 微□
行业分类
上属单位
注册类型
法定代表人
联系电话
职业卫生
管理机构
有□无□
职业卫生
管理人数
专职
兼职
职工总人数
(含劳务派遣等)
接触职业病
危害总人数
(含劳务派遣等)
职业病
累计人数
目前在岗
历年累计
职业健康
检查人数
(含劳务派遣等)
上岗
应检
在岗
应检
离岗
应检
实检
实检
实检
主要职业病
危害因素
职业病危害
接触水平
一般职业病
危害因素
不符合人数
符合人数
严重职业病
危害因素
不符合人数
符合人数
职业卫生管理状况等级
职业病危害
风险等级
职业病危害
综合风险类别
本次评估情况概述
(主要包括单位职业病防治工作概况、综合风险评估过程、存在问题及改正措施方案等情况。)
自查和评估人员签字:
日期:年月日
法定代表人或主要负责人签字:
日期:年月日
用人单位盖章:
内容真实、准确、有效。如有不实,本单位愿意承担由此产生的一切法律责任。
日期:年月日