护理文书质量控制培训课件.ppt

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护理文书质量控制
第一节明确概念与意义
护理文书是医院重要的档案资料,属于护理文书的资料有哪些?
护理记录是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录,它记载了病人治疗护理的全过程,反应了病人病情演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应,是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据,是衡量医院护理水平的重要指标。
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第一节明确概念与意义护理文书是医院重要的档案资料,属于护
护理病历的意义
1、传达病人相关的信息
2、了解为病人提供的护理实践是否适宜
3、了解工作完成情况及责任
4、使护患双方利益得到法律保护
5、是继续教育和护理科研的资料
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护理病历的意义护理文书质量控制3
第二节夯实质控管理基础
一、制定护理病历书写标准,成立质控管理组织
《医疗事故处理条例》
《病历书写基本规范(试行)》
专科病历书写标准
护理病历模型电子病历
护理文书质控组职责质控计划、分析
全院大标准
各科室
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第二节夯实质控管理基础全院大标准各科室护理
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二、护理人员的培训
(一)上岗前教育
(二)全员病历质量教育
1、理解条例规范及文件精神
2、重温医学知识
3、个体和专业差异,须进行护理记录训练
4、与病人之间建立良好的人际关系
5、加强对细节的研究和处理
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二、护理人员的培训护理文书质量控制7
(三)护理管理人员的培训
护理管理者要不断地加强学****理解精神,改进管理理念,加强对护理过程的控制,对护士正确引导、培训和考核。
护士长是一线护理领导者,既是检查者又是被检查者,只有强化了护士长质量管理意识,才能调动她们主动质量控制的积极性,全员参与质量控制。
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(三)护理管理人员的培训护理文书质量控制8
第三节抓住护理文书质控切入点:基本要求、内涵质量
一、遵守护理记录原则,严谨书写内容
1、原则一——客观。
包括:(1)病人的现状。
(2)护土已实施的护理措施。
(3)效果或病人的反应。
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第三节抓住护理文书质控切入点:基本要求、内涵质量
例1:10am患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺),进食加重,×,,用3%碳酸氢钠溶液做口腔护理,上、下午各1次。
4pm病人主诉疼痛3分。
点评:数字很客观,措施明确,效果具有可比性。
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例1:10am患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺),进食加重