居民死亡原因调查表.pdf

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编号:
如果是女性,其属于哪种情况:
性别
,但死前
,但死前43天至一年内曾怀
1男2女

民族主要职业及工种身份证号码
户口所在地省市区(县)街道(乡)村(居委会)
生前常住地址省市区(县)街道(乡)村(居委会)
婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详
文化程度1大学及以上2中学3小学4文盲或半文盲9不详
生前工作单位
出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄
死亡地点
1医院病房2急诊室3家中4赴医院途中5外地及其它9不详
可以联系家属姓名的电话
家属住址或工作单位
致死主要的疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征)发病到死亡时间间的隔
Ⅰ*(a)直接导致死亡的疾病或情况:
(b)引起(a)的疾病或情况:
(c)引起(b)的疾病或情况:
(d)引起(c)的疾病或情况:
Ⅱ*其它疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其它重要情况):
死者生前上述疾1省级医院2地市级医院3县区级医院
病最高诊断单位:4卫生院5村卫生室6未就诊9其它及不详
死者生前上述疾病最高诊断依据:
1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不详
调查员签名督导员签名
填表日期年月日
备注:
(以下由编码人员填写)根本原因:ICD编码:
(续表)
调查记录
死者生前病史及症状体征:(请您详细描述导致死者死亡的疾病或事件)
被调查者与死者联系地址或电话
姓名的关系工作单位号码
填写说明
,在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重
要。
:尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如:工人、农民、干部、学生、军人、
服务行业等;还可详细填写工种,如:车工、钳工、电工、纺织工等。
:应按户口薄上登记的住址填写完整,包括住处的体具门牌号码。生前常住地址按照
生前居住满半年的地址填写。
:按照周岁填写。如为婴儿,可填写实际存活的月、日、小时。
:医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。
:在第Ⅰ部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或
损伤、中毒的临床表现,如肺心病、脑出血、颅骨骨折(不要填写呼吸、循环衰竭等情况);(b)中填
写引起(a)的疾病或情况;如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼自
杀等);(c)中填写引起(b)的疾病或情况,如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无
关,但促进了死亡的其他疾病或情况。
:按国际疾病分类第十版(ICD-10)标准对死者根本死亡原因进行编码,
有死因统计人员填写。
:一般指死前主要疾病的最后诊断单位,也可填写在第Ⅰ部分(a)中报告
的疾病的最高一级诊断单位。如:省(市)医院包括相当于省级及以上的各类医院,其他依此类推。