广东省医师执业注册健康体检表.docx

广东省医师执业注册健康体检表
姓 名
性别出生日期
近期
二寸免冠
止面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□a
工作单位
出生地
民族
婚否
广东省医师执业注册健康体检表
姓 名
性别出生日期
近期
二寸免冠
止面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□a
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医加息见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医加息见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医加息见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/
分
脉搏
次/
分
血压
/ mmHg
医加息见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘
米
体重
千
克
医加息见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
***
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血
型
检验师签名：
尿常规
检验师签名:
结果：（请在以下项目序号前打“，”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用表示:
、心血管病
、脑血管病
、慢性呼吸系统
、慢性消化系统病
、慢性肾炎
、结核病
、神经或精神疾病
、糖尿病
、其他
、如选择上述结果④⑤⑥之
请具体说明:
体检医院盖章
体检日期:
医师签名:
填表日期:
执
业
机
构
负责人签名:
执业机构盖章
填表日期: