透析高血压病例分享.ppt

关于透析高血压病例分享
第1页，讲稿共46张，创作于星期三
临床资料
朱某某，男，60岁，已婚。
大专学历，退休工人。
第2页，讲稿共46张，创作于星期三
现病史
2008年体检时发现尿蛋白++，血肌酐约250μmo0/85mmHg，仍有透析高血压 24小时尿量100ml-150ml
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治疗经过
药物调整：
方案1：拜新同：1片 bid，洛丁新 1片 qd（血透当天晨），可乐定片2片 tid
方案2：非洛地平缓释片10mg qd，***沙坦钾片100mg qd（血透当天晨），哌唑嗪片 1片 qd（下机后或晚上）卡维地洛片10mg bid
第18页，讲稿共46张，创作于星期三
治疗经过
透析模式调整：
血液透析+血液透析滤过
透析频率调整：
每周3次

治疗2月，透后血压升高好转
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治疗经过
透析处方调整：
1、透析液温度：-38℃
2、可调钠透析：128-130mol/L
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2016年7月9日——7月30日患者下机血压变化情况
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2016年7月9日——7月30日患者下机血压变化情况
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诊疗体会
接近90%的长期透析患者存在高血压，部分为顽固性高血压（包括血透后高血压）。
高血压是心、脑血管事件的重要危险因素之一。
平稳降血压可减少MHD患者心脑血管事件发生率，进而降低死亡率。
第23页，讲稿共46张，创作于星期三
难治性高血压与尿毒症难治性高血压定义
难治性高血压（intrahypertension）：是在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)后，在一定时间内(至少>1月)药物调整的基础上血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压。（《难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013》）
尿毒症难治性高血压（RH）：部分患者经充分透析已达到干体重的情况下，仍不能有效控制高血压，部分甚至更高，经联合应用足量的降压药物三种以上，仍出现持续性高血压。
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哪些原因可导致MHD高血压？
1、基因因素
2、地理-气候的影响
3、体内水分过多
4、肾素-血管紧张素-醛固***系统激活，导致体内水分增多
5、尿毒症***（ADMA非对性二***精氨酸，同型半胱***酸等）
6、使用促红细胞生成素纠正贫血
7、甲状旁腺激素增高
8、内皮素依赖性血管扩张受损
9、盐的摄入/透析液盐的浓度
10、透析处方
除了1、2两条其它均可纠正；原因很多，与体内水分过多及***蓄积关系密切
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透析高血压的常见原因
1、精神紧张，恐惧可能会引起交感神经兴奋性增高，分泌一些激素，有收缩血管的作用，使外周血管收缩，引起血压升高。
2、使用较高钠或钙浓度的透析液，有促进血压升高的作用。
3、透析过程中输注全血、血浆和白蛋白过快，也会使血管内容量增加，导致血压升高。
4、超滤过多、过快，使血管内容量迅速减少，RAAS激活，血浆肾素水平升高，一些收缩血管的因子水平升高，有可能引起高血压。
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容量超负荷
方法:
1、加强宣教、限盐等措施控制透析间期体重增加
2、通过临时增加透析次数，延长透析时间加强超滤
3、降低干体重
透析早期
经充分透析并保持理想干体重会使85-90%患者的高血压得到控制。
第27页，讲稿共46张，创作于星期三
为什么经充分透析已达到干体重、联合足量降压药仍不能降下血压呢？
血液透析只能透出小分子的***，中大分子***在体内蓄积，其中有很多***可引起难治性高血压
部分MHD患者虽经充分透析达到干体重，而仍然不能有效控制高血压，每次透析随着水分超滤增多，血压反而升高，这主要与RAAS激活有关。
哪些***呢？怎么办？
第28页，讲稿共46张，创作于星期三
***:非对称性二***精氨酸（ADMA）
ADMA的分子量202道尔顿，理论上透析后血浆中ADMA水平可以下降65%
根据分子量推算出的理论清除率数值明显高于透析器的实际清除效率。
普通血透清除ADMA具有局限性，差异可能因素有：
1、ADMA与蛋白的结合
2、透析膜的吸附
3、透析膜的吸附细胞再分布
4、透析过程中ADMA的合成
第29页，讲稿共46张，创作于星期三
***:血液透析患者的肾素血管紧张素醛固***系统的激活
肾素不能被血液透析所清除；