围手术期质量安全管理保障措施.doc

围手术期质量安全管理保障措施序号管理内容管理环节重点环节与控制措施检查方法及要求考核部门一手术准入管理 1、医院资质 1 、按照卫生行政部门审核规定的医院执业范围,开展相应的手术 2 、开展新技术或超范围手术,必须履行相应申报,审批手术手续后; 1. 查看在职医务人员资质注册登记本。 2. 定期审核技术准入审批手续。 3. 每月抽查报告一次; 2、医生手术范围 1 、各级手术医师必须在院注册,并按照下列规定开展手术⑴住院医师在上级医师指导下完成一级手术; ⑵主治医师完成一、二级手术,三级手术在上级医师指导下进行; ⑶副主任医师开展一、二、三级手术; ⑷主任医师完成一、二、三、四级手术。 2 、医院应对手术医师制定手术权限管理规定,重点对新调入手术医师,手术水平差,手术安全无保障等医师及时调准手术权限 1 制定手术权限管理规定,并按照规定进行管理。 2、. 定期不定期检查医生手术分级执行情况。 2. 发现不符合要求者及时纠正. 3、手术审批⒈一般手术审批按照本院手术分级审批制度,一、二级手术由主治医师以上医师审批并签发手术通知单,三、四级手术及新开展手术(包括 10 种情况)必须经院内讨论后审批,有科主任签发手术通知单。⒉特殊手术审批规定重点对年龄在 12 岁以下, 60 岁以上, 已经术前检查发现有心肺脑等合并症病人,请外院手术,新开展手术, 3,4 级手术,再次手术,有纠纷手术,特殊人群如外宾,社会之名人士等,摧毁行手术等 10 种情况报请医务科审核,院长审批。 1、明确特殊手术审批规定 2、查看手术审批单,通知单二术前管理 1、术前评估 1. 术前病情评估, 由主管医生按照病情评估表的要求认真完成, 要重点评估术前诊断; 手术指征依据是否充分; 患者病情程度; 手术的复杂性及风险程度; 患者生理、心理、重要脏器、全身状况的承受能力。 2. 麻醉医生术前评估:①除局麻手术外, 麻醉医生对手术患者均需进行术前访视和评估;②由麻醉医生按照麻醉术前小结的要求, 全面访视了解病人, 重点对麻醉适应症、禁忌症、全身状况,拟定麻醉方案,告知麻醉风险,并签字 1. 查看主管医生、麻醉医生术前评估落实情况,访视了解病人。 2. 每周抽查 1-2 次。 3. 每月总结反馈一次,有记录。 2. 主管医生完成各项术前准备 1. 、术前病历和病程记录等医疗文书记录。 2. 、按规定完成各项术前检查。 3. 、完成术前医患沟通并签字。 4. 、完成其他术前准备。 1. 科主任及时检查各种术前准备的完成情况,不符合要求者限期完成。 2 、医务科及时抽查,每周 1-2 次。 3、术前评估及术前讨论 1.、择期手术均需术前评估资料并在术前小结, 术前病程记录及术前讨论中记录; 2. 、一级手术可以有科室决定手术,但属于特殊手术审批范围的一级手术例外 3、其他所有择期手术均由医务科组织相关科室参加,进行术前讨论。 4、急诊手术可以在不影响手术的前提下,边报告医务科,并有临床,麻醉简单讨论 1. 科主任及时检查术前讨论记录,不规范者及时完善。 2. 医务科每周对术前讨论制度执行情况检查 1-2 次。 4、术前讨论重点与记录要求 1、手术指征及依据; 2、手术及麻醉方式的拟定; 3、术中,术后并发症及防范措施; 4、手术及麻醉同意书的告知签字; 5、术前准备、术中协作配合注意事; 年-