csco 乳腺癌指南骨转移、脑转移等指南.ppt

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中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南 ( 2019 )
乳腺癌骨转移诊疗指南
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诊断原则
基本原则
乳腺癌患者，若出现骨痛等临床症状；或出现高钙血症、碱性磷酸酶升高、乳酸脱氢酶升高、或肿瘤标记物（如CEA、CA153）异常升高；或其它影像检查发现存在可疑骨转移时，应及时行ECT等检查 ，以判断是否存在骨转移。
仅仅骨扫描异常浓聚，不应作为骨转移诊断依据。ECT检测见浓聚部位，应对可疑部位行CT或X线摄片检查，以判断是否存在骨破环 。
MRI扫描敏感性高于CT，但特异性低于CT，MRI在判断神经血管受压迫、椎体累及的确切范围和脊柱稳定性方面优势更明确，对了解骨转移的手术和放疗适应症很重要。但单纯MRI异常不足以诊断骨转移，应结合其他检查。
骨活检取到病理是诊断乳腺癌骨转移的金标准，针对临床可疑骨转移，尤其是那些没有软组织或者内脏转移的单发骨病灶者，应进行骨活检以明确诊断。
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骨转移诊断方式
骨转移初筛手段
若出现浓聚灶，则需进一步CT检查，明确是否为骨转移
对ECT扫面一场的患者，应针对可疑骨转移灶部位行CT（骨窗）及X线检查，以确认骨转移情况，并了解骨破坏的严重程度
有创性检查
单发可疑病灶，且有条件活检的患者，可考虑骨活检
与ECT相似的灵敏度，但在骨转移诊断的价值有待进一步评估
CT/X线
PET/CT
骨活检
ECT
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骨转移的治疗
Ⅰ级推荐
1. 根据分类治疗原则决定全身抗肿瘤治疗
2. 骨改良药 ：
唑来膦酸或伊班膦酸（1A）
地诺单抗（1B）
其它膦酸盐类药物（1B）
3. 手术治疗
4. 局部放疗
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骨转移治疗原则
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骨转移一般不直接构成生命威胁，治疗应以全身治疗为主，同时使用股改良药物，必要时可考虑局部手术或放疗。全身治疗方案需根据患者的激素受体、HER2状态、年龄、疾病发展情况、是否合并内脏转移等综合考虑
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激素受体阳性、病情发展缓慢、非内分泌原发耐药的患者，可优先考虑内分泌治疗
3
ER 和 PR 阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速或激素受体阳性对内分泌治疗原发耐药者，若单发骨转移或合并无症状内脏转移患者，应优先考虑单药化疗
4
对需快速控制症状或合并有症状内脏转移的骨转移患者可考虑联合化疗
5
对 HER-2 阳性骨转移患者治疗原则与其他部位转移患者相同，应优先考虑抗 HER-2 治疗
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骨转移局部治疗
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骨转移患者病理性骨折风险的Miriels评分系统
评分
1
2
3
转移灶部位
上肢
下肢
股骨转子
疼痛程度
轻度
中度
重度
影像表现
成骨为主
混合性
溶骨为主
皮质类及范围
<1/3
1/3-2/3
>2/3
根据Miriels评分系统估计的病理性骨折风险和手术建议
≤7分：≤10%骨折风险，不建议手术8分： 15%骨折风险，可以考虑固定或观察9分： 33%骨折风险，建议预防性固定手术≥10分：≥50%骨折风险，建议预防性固定手术
Miriels H. Clin Orthop. 1989;(249): 256-264
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骨改良药使用的注意事项
使用前注意患者电解质水平，重点关注血肌酐、血清钙、磷酸盐、镁等指标 ；
长期使用双膦酸盐联合治疗时应每日补充钙和维生素 D （钙 1200-1500mg/d 及维生素 D3 每天 400-800IU ）；
严重肾功能不全（肌酐清除率≤ 30ml/min） 的患者，应根据不同产品的说明书进行剂量调整或延长输注时间；
少数患者在长期使用双膦酸盐后有发生下颌骨坏死的风险，所以使用双膦酸盐前应进行口腔检查，进行恰当的预防性治疗 。
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骨改良药停药指征
使用中监测到不良反应，且明确与骨改良药物相关；
治疗过程中出现肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命；
临床医生认为有必要停药时；
经过治疗后骨痛缓解不是停药指征。
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