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普洱市医疗保险特殊病、慢性病门诊统筹补助审批表(表2-5).doc


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普洱市医疗保险特殊病、慢性病门诊统筹
补助审批表(表2-5)
申报时间:    年  月  日
姓  名
性别
出生年月
工作单位
人员类别
在职□
退休□
申报疾病病种
特殊病□
慢性病□
个人编号(IC卡号)
联系电话
病情简介(包括发病情况、症状、体征、检查等)并附相关资料
接诊医生(签名):
年  月    日
医院(医保科)意见:
     年   月   日
科主任意见(签名):
年    月     日
患者单位意见:
                (签章)
                        年 月   日
专家组意见:
1、审核是否通过:
2、审核未通过原因:
                    专家签名:
                          年    月   日
医保中心意见:
                                        (签章)
                                     年   月    日
制表:普洱市医疗保险基金管理中心

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  • 时间2021-09-30