湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表.doc

湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表
姓名

性别

年龄

人员类别
在职　 退休
相　片
医保号码

身份号码

所在单位

单位电话

异地详细地址

联系电话

住院时间

年

月

日
至

年

月

日
就诊医院意见
就诊地生育保险经办机构意见
医院名称
该医院为生育保险定点医院:
医院等级
一级 / 二级 ／　三级
是 ／　 否
核实住院病人、医保诊疗手册及身份证：
符合 ／ 不符合

年 月　　 日

年 月 日

（医院盖章)

(盖 章)
单位审核意见:
　 经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地生育医药费，无 “冒名”等违规现象。


单位医保负责人签名:
年 　 月 日

(单位盖章)
　 　 注意事项:
１、
异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊;
2、
异地安置人员医药费报销，必须将此表与生育证、出生医学证明、生育医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算;

3、
参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实,确保无“挂床”、“冒名”等违规现象;
你好!麻烦你登记好,去当地的医院和医保局盖章。然后把报销费用所需的资料寄给我们。所需资料如下:
一、生育津贴报销需提供的资料:
１、生育证(准生证）正本和复印件;ﻫ２、独生子女父母光荣证正本和复印件;ﻫ３、出生证正本和复印件；
４、单位停发工资证明;
5、夫妻双方身份证正本和复印件(单位加盖公章）;
６、如果是难产的话,提供医院开具的难产医学证明（要有医院盖章）正本和复印件; ﻫﻫ二、异地生育费用报销需提供的资料:
除上面生育津贴报销需提供的资料外，还需提供:
1、异地住院费用明细清单；ﻫ２、门诊病历及门诊发票(门诊费用只能报:检查费和化验费,６00元封顶）;ﻫ3、医院出具的生育医疗费用发票;　
4、出院小结及诊断证明；