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健康状况承诺书.docx

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健康状况承诺书
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性别：£
身份证号：
联系电话：
工作单位：
户籍地址：
14天内是否到过境外、江苏省南京市、湖南省张家界市、河南省郑州市等中高风险地区（中高风险地区根据国家卫健委公布实时调整）：
□是，具体地点为：
□否
14天内有无发热、咳嗽等呼吸道症状：
□有，具体表现：
□无
14天内是否接触过发热病人和来自境外和中高风险地区人员（中高风险地区根据国家卫健委公布实时调整）：
□是，详细情况：
□否
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任，同时保证活动期间认真落实疫情防控措施。
签字：
2021年月日

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