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高警示药品的安全使用和信息化管理
兰州大学第一医院
主任药师 何忠芳
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 （2个）
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（CPOE）

全世界有1/3患者是死于不合理用药而非疾病本身。
患者安全已成为一个急需解决的全球性热点问题。
美国估计每年有150万人受到给药错误的伤害，死
于给药错误的患者在44000～98000之间。
调查分析显 示，在给药错误导致的死亡中 ，70％
可以预防，6％有可能预防，不可预防的仅占24％。

 1995-1996年间，美国医疗安全协会(ISMP) 对最
可能给患者带来伤害的药物进行了一 项调查，结
果表明大多数致死或严重伤害的药品差错是由少
数特定药物引起的。ISMP将这些使用不当会对患
者造成严重伤害或死亡的药物称为high-risk
medication or high-alert medication。
 国内“高危药物”，其特点是出现的差错可能不
常见，而一旦发生则后果非常严重。

2015年5月，中国药学会医院药学专业委员用安
全专家组组长张晓乐介绍，高警示药品此前惯
称“高危药品”，但基于遵从英文原文
（High-Alert Medications ）语义、切合管理文
化以及方便对患者进行用药交代、避免歧义等
多方面考虑，对于在我国近年沿用的“高危药
品”，更名为“高警示药品”。是指若使用不
当或发生用药错误会对患者造成严重伤害或死
亡的药品。高警示药品引起的差错并不常见，
但一旦发生就会产生严重后果 。

 随着ISMP提出高危药品的概念，很多发达国家和地区的
医疗机构也都建立了高危药品管理制度，目前，国内的医
疗机构对药物安全使用都非常重视：
 2007-2010年中国医院协会连续4年的患者安全目标中均
包含有误用风险的药品（高危药品）管理制度和规范的内
容；
 《三级综合医院评审标准》中亦明确强调特殊药物的管理
工作，并指出高危药品中的高浓度电解质须有严格的贮存
与使用要求。
典型案例----case 1 长春新碱误鞘内注射
 长春新碱只能通过静脉途径给药。1968年，Schochet
等报道了第1例长春新碱误注入鞘内的病例，一名2岁
半的女孩予长春新碱3mg被意外地注入鞘内，3天后死
亡。目前，全球报告的长春新碱鞘内注射至少有55例，
多数患者存活期小于1个月。
长春新碱只
能静脉注射
2007年，我国多省市报告药品不良事件也与长
春新碱鞘内注射有关
2007年7月初开始,卫生部和国家食品药品监督管理
局陆续接到广西、上海和北京医院的报道,有部分
白血病患者鞘注上海华联药厂生产的甲氨蝶呤（
MTX)药品后出现下肢疼痛、乏力、进而行走闲难
等神经损害的不良症状。
调查结果：--- 药品不良事件
1. 鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷是合理的；
2. 因药品质量问题导致的不良事件---被微量长春
新碱所污染。
ADR 与ADE 的区别
鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷污染微量长春新碱所
致脊髓损伤不良事件患者半年随访观察
3个省份，6 家医院，29 例不良事件。
 结果：该不良事件患者有2 例死于原发恶性血液病，
22 例( 81%) 发生肌肉萎缩; 6 例( 22%) 完全
性截瘫，21 例( 78%) 为不完全性截瘫，7 例
二便障碍( 26%) 。
采取多重治疗方式后，40%存活患者的肌力有
改善，不完全截瘫患者肌力改善情况较好。
 刘慧慧，
,2014 ,3 (4):24-26.