围手术期质量安全管理保障措施.docx

围手术期质量安全管理保障措施
序号
管理内容
管理环节
重点环节与控制措施
检查方法及要求
考核部门
一
手术准入 管理
1、医院资质
1、 按照卫生行政部门审核规定的医院执业范围，开展相应的手术
2、 开展新技术或超范围手术，必须履行相应申报，审批手术手续后；
查看在职医务人员资质注册登记本。
定期审核技术准入审批手续。
每月抽查报告一次；
2、医生手术 范围
1、 各级手术医师必须在院注册，并按照下列规定开展手术
⑴住院医师在上级医师指导下完成一级手术；
⑵主治医师完成一、二级手术，三级手术在上级医师指导下进行；
⑶副主任医师开展一、二、三级手术；
⑷主任医师完成一、二、三、四级手术。
2、 医院应对手术医师制定手术权限管理规定，重点对新调入手术医师，手术水 平差，手术安全无保障等医师及时调准手术权限
1制7E手术权限菅理规7E,并按照规7E 进行管理。
2、.定期不定期检查医生手术分级执行 情况。
.
3、手术审批
L一般手术审批按照本院手术分级审批制度， 一、二级手术由主治医师以上医师
审批并签发手术通知单，三、四级手术及新开展手术（包括 10种情况）必须经
院内讨论后审批，有科主任签发手术通知单。
12岁以下，60岁以上，已经术前检查发现有
心肺脑等合并症病人，请外院手术，新开展手术， 3, 4级手术，再次手术，有
纠纷手术，特殊人群如外宾，社会之名人士等，摧毁行手术等 10种情况报请医
务科审核，院长审批。
1、 明确特殊手术审批规定
2、 查看手术审批单，通知单
二
术前管理
1、术前评估
术前病情评估，由主管医生按照病情评估表的要求认真完成， 要重点评估术前 诊断；手术指征依据是否充分；患者病情程度；手术的复杂性及风险程度；患者 生理、心理、重要脏器、全身状况的承受能力。
麻醉医生术前评估：①除局麻手术外，麻醉医生对手术患者均需进行术前访视 和评估；②由麻醉医生按照麻醉术前小结的要求，全面访视了解病人，重点对麻 醉适应症、禁忌症、全身状况，拟定麻醉方案，告知麻醉风险，并签字
查看主管医生、麻醉医生术前评估落 实情况，访视了解病人。
每周抽查1-2次。
母月总结反饯 次，有记录。
2,主管医生
完成各项术
前准备
、术前病历和病程记录等医疗文书记录。
、按规定完成各项术前检查。
、完成术前医患沟通并签字。
、完成其他术前准备。
科主任及时检查各种术前准备的完成 情况，不符合要求者限期完成。
2、 医务科及时抽查，每周 1-2次。
3、术前评估 及术前讨论
、择期手术均需术前评估资料并在术前小结， 术前病程记录及术前讨论中记录；
、一级手术可以有科室决定手术，但属于特殊手术审批范围的一级手术例外
3、 其他所有择期手术均由医务科组织相关科室参加，进行术前讨论。
4、 急诊手术可以在不影响手术的前提下，边报告医务科，并有临床，麻醉简单 讨论
科主任及时检查术前讨论记录，不规 范者及时元善。
医务科每周对术前讨论制度执行情况 检查1-2次。
4、术前讨论 重点与记录 要求
1、 手术指征及依据；
2、 手术及麻醉方式的拟定