湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表
姓名
性别
年龄
人员类别
在职 退休
相 片
医保号码
身份号码
所在单位
单位电话
异地详细地址
联系电话
住院时间
年
月
日
至
年
月
日
就诊医院意见
就诊地生育保险经办机构意见
医院名称
该医院为生育保险定点医院:
医院等级
一级 / 二级 / 三级
是 / 否
核实住院病人、医保诊疗手册及身份证:
符合 / 不符合
年 月 日
年 月 日
(医院盖章)
(盖 章)
单位审核意见:
经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地生育医药费,无 “冒名”等违规现象。
单位医保负责人签名:
年 月 日
(单位盖章)
注意事项:
1、
异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊;
2、
异地安置人员医药费报销,必须将此表与生育医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算;
3、
参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实,确保无“挂床”、“冒名”等违规现象;
湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表 来自beplayapp体育下载www.apt-nc.com转载请标明出处.