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湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表.doc


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湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表
姓名
 
性别
 
年龄
 
人员类别
在职 退休
相 片
医保号码
 
身份号码
 
所在单位
 
单位电话
 
异地详细地址
 
联系电话
 
住院时间
 

 

 


 

 

 

就诊医院意见
就诊地生育保险经办机构意见
医院名称
该医院为生育保险定点医院:
医院等级
一级 / 二级 / 三级
是 / 否
核实住院病人、医保诊疗手册及身份证:
符合 / 不符合
 
年 月 日
 
年 月 日
 
(医院盖章)
 
(盖 章)
单位审核意见:
经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地生育医药费,无 “冒名”等违规现象。
 
 
单位医保负责人签名:
年 月 日
 
(单位盖章)
注意事项:
1、
异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊;
2、
异地安置人员医药费报销,必须将此表与生育医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算;
 
3、
参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实,确保无“挂床”、“冒名”等违规现象;

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  • 时间2021-01-13