2020年Why-tree的使用.ppt

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事件调查的流程
初步响应及报告
成立调查小组
确认事证（收集证据）
确定关键因素（Why Tree）
确定要加强的管理系统
建议改善及预防方案
事件报告的沟通分享
跟踪
Why-tree的使用
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事件的主角(受伤员工,目击者, 直属主管)
技术人员
工程师
专家
操作/维护人员
工会代表
安全人员
。。。。
灵活的小组
成立调查小组
Why-tree的使用
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证据的种类型式包括：
具体的证据
易消失的 (声音,温度,压力,味道,烟雾,天候…)
不易消失的(化学品,工具,设备,机械….)
人员的证据(员工,主管,同事,其它目击者…)
管理, 操作系统的证据(训练,规则,程序,记录…)
确认事证（收集证据）
Why-tree的使用
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天候
设备
判断
速度
劳保用品
训练
照明
分心,干扰
事实
证据的收集与分析
会消失的证据
不会消失的证据
保存
访谈
Why-tree的使用
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分析关键因素
直接因素
设备、工艺、化学品、天候、工具、人员防护装备, ….
人为因素
理念、知识、技能、行为… (员工, 主管, 承包商 …..)
管理系统因素
规则程序、培训、管理模式、 纪律、 跟踪结果、沟通、文化 ….
许多根本原因是来自于我们的管理系统，而且不易被发现。
Why-tree的使用
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确定关键因素（Why Tree）
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
分析树是一种有系统的, 按部就班的，利用信息证据，
将事件由因果关系找出根本原因
Why-tree的使用
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什么是Why Tree
Why-tree分析法是一种演绎推理法。该方法把系统可能发生的某种事故与导致事故的各种原因之间的逻辑关系用树形图表示，通过定性分析，找出导致事故的基本事件，为确定安全对策提供可靠依据。
Why-tree的使用
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Why Tree分析法概述
之所以叫做“WHY”-tree，因为我们不断的问为什么，以找到导致事故发生的基本事件（关键因素）。
所以也叫“为什么树”和“原因树”。
Why-tree的使用
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Why Tree 的架构
获取已知的事实,开始勾划 Why Tree
重复问为甚么
假设、求证，获取新的事实
扩展 Why Tree
完成 Why Tree
检查 Why Tree 的逻辑性
Why-tree的使用
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故障，观察到的现象和中间原因。(顶上事件、中间原因）
根本原因，物、人和系统的原因。
假设，没有得到解释和核实的原因，核实或解释后改成实线长方形。
确认不真实的假设，改成实线长方形后用交叉线标识。
WHY TREE 使用的符号
省略事件，没有必要分析或原因不明的事件
＋
·
与门
或门
Why-tree的使用
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