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医师多点执业注册申请表.doc


beplayapp体育下载分类:资格/认证考试 | 页数:约3页 举报非法beplayapp体育下载有奖
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beplayapp体育下载列表 beplayapp体育下载介绍
医师多点执业注册申请表
申请人姓名
性别
民族
照片
身份证号码
毕业院校
学位学历
联系电话
健康状况
技术职称类别级别
获取时间
职称证书编号
发证机关
医师资格证书编号
发证时间
医师执业证书编号
发证机关及时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
拟注册第(二、三)执业地点名称
拟执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
申请多点执业时限
自 年 月 日至 年 月 日
申请人签名
申请日期
年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
①第(二、三)执业地点医疗机构意见:
法人: (公章)
年 月 日
②第(二、三)执业地点主管卫生行政
部门意见:
负责人: (公章)
年 月 日
③第一执业地点主管卫生行政部门意见:
负责人: (公章)
年 月 日
注:此表一式多份,申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
取消表
安康市医师取消多点执业申请表
申请人姓名
性别
民族
照片
身份证号码
毕业院校
学位学历
联系电话
健康状况
医师资格证书编号
发证时间
医师执业证书编号
发证时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
第(二、三)执业
地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
多点执业工作时间
自 年 月 日至 年 月 日
拟取消第(二、三)执业地点名称
取消原因
申请人签名

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  • 时间2021-01-11