肺部听诊技巧.doc

肺部听诊技巧肺部听诊是体格检查的重要内容,在肺部检查中占主要地位,临床工作中,如果领悟和掌握了更高要求的肺部听诊,对临床工作帮助甚大! 近些年,随着各种先进的辅助检查手段的问世,一些最基本的检查方法仿佛变得无足轻重,一些年轻医生的听诊水平更是令人担忧。听诊器逐渐被冷落,听诊技术逐渐被荒废,甚至成为挂在医师颈上的装饰物。这种现象不仅引起业内学者的关注,更让老一辈医学家担忧、遗憾。用好听诊器,练好基本功,是对所有医生的基本要求和殷切期望。一般认为肺部听诊比心脏听诊容易掌握,心脏听诊随医疗实践的增加,听诊水平会不断提高。而肺部听诊却与其不同,对初步的肺部听诊,如啰音、哮鸣音等,医学生和住院医师较易掌握,而更高要求的肺部听诊往往很难达到。一旦领悟和掌握,对临床工作帮助甚大。肺部听诊的学****和掌握是建立在熟悉肺解剖学、生理学、病理生理学、病理学、影像学(包括普通X线胸片、CT等)、肺功能及对治疗反应观察中不断“对比”“体验”和“领悟”中实现的。一个呼吸周期短短几秒钟,但在几秒钟内要听取的呼吸事件却很多,如呼吸音的清晰度、强弱,呼气时限,呼气与吸气的时间比,呼气间歇与停顿,各种音的响度(强度)、音调(频率)、出现在呼吸过程的时期(吸气或呼气过程的早期、中期、晚期或全期)及啰音附近的肺呼吸音特征等。因此,应聚精会神地长时间多部位反复听取,才能识别和评价其意义,决不能形式主义地听过一个吸气相,或听到几个音就满足,然后快速地移动听诊器,这将会遗漏许多至关重要的信息。呼吸音听诊的主要内容正常呼吸音有3种:肺泡呼吸音、支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音。分别来自细支气管、气管、支气管及以上两者的混合。正常肺泡呼吸音的特点:肺泡呼吸音呈微风吹拂树枝样响声,很柔和,吸气相较长、较响,而呼气相较短、较安静。虽随年龄增加,肺顺应性下降,呼吸音略显增强、变粗,但通常情况下,正常肺泡呼吸音的听诊感觉还是比较柔、清爽,特别是在吸气之末与呼气之初很清晰。如何根据呼吸音的变化估测气道狭窄程度和肺功能: 正常呼吸音的听诊受多种因素影响,如呼吸是否用力、深浅、胸壁的厚薄等均可使其增强或减弱。在疾病时呼吸音可发生异常变化,如慢阻肺,由于气道黏膜炎症,充血、水肿、增厚、分泌物增多及气管收缩等因素,使气道特别是小气道变窄,呼出气流受限。在早期轻度气道阻塞时,肺泡通气量相对还较多,在通过较狭窄的气道时所产生的湍流较大,故听诊反而感到呼吸音变粗、变长,相当于支气管肺泡呼吸音。气道狭窄进一步加重,甚至部分发生陷闭,加之肺气肿的进展,有效肺泡通气量明显减少,使肺泡呼吸音转弱,其程度与小气道狭窄和肺气肿的程度成比例。观察发现,肺泡呼吸音的改变与最大中期流速下降和用力肺活量(FVC)减少有关。最明显的例子是长期大量吸烟的慢阻肺患者,可根据呼吸音的变化估测肺功能的损害程度和吸烟的年限。相反,由于呼吸动力障碍或肺顺应性下降,如肺间质病和胸膜胸壁疾病等,在非气管和支气管部位可听到支气管(管状)呼吸音,其特征是吸气相较短、较安静,而呼气相较长、较响,属异常支气管呼吸音。估测和比较呼气与吸气的时间比值正常呼吸周期为吸气-呼气-间歇3阶段周而复始的过程。正常肺泡呼吸音吸气与呼气时间的比值约为3∶1,当用力呼气时,其时间通常<5s,大于此值提示有弥漫性气道阻塞。评估呼气时间延长的方法: ①呼气时间绝对延长,>5s有病理意义;