湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表.docx

湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表姓名性年龄人员在职退休别类别医保号码身份号码相所在单位单位电话片异地详细联系电话地址住院时间年月日至年月日就诊医院意见就诊地生育保险经办机构意见医院名称该医院为生育保险定点医院:医院等级 一级 二级 三级核实住院病人、医保诊疗手册及身份证 : 是 否符合 不符合年 月 日 年 月 日(医院盖章) (盖章)单位审核意见:经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地生育医药费,无 “冒名”等违规现象。单位医保负责人签名:年月日(单位盖章)注意事项:、异地生育人员必须在异地生育地区生育保险定点医院就诊;、异地生育人员医药费报销,必须将此表与结婚证、生育证、出生医学证明、生育医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算;、参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实,确保无“挂床”、“冒名”等违规现象;1/1