武汉纺织大学2015年海外学习计划报名表.doc

武汉纺织大学2015年海外学****计划报名表姓名(中文)姓名(大写拼音)照片(护照照片标准尺寸)性别国籍身份证号码民族出生地出生年月日民族/宗教信仰政治面貌参加项目名称所在学院学号专业/年级平均成绩外语水平/证书爱好/特长常用Email手机号码家庭地址、邮编目前住址游学所在国是否有亲友若有,亲友联系电话主要家庭成员姓名工作单位与本人关系联系方式健康状况是否有病史如无法获得湖北省奖学金,将:□同意自费参加该项目□同意调剂到其他部分资助海外学****项目已持有因私护照□否□是护照号码:护照有效期:之前是否有过出境经历?若有,请填写大致时间和目的国:在校期间获奖情况在校期间参与学生组织、活动、社会实践、海外学****经历等个人声明经本人慎重考虑、家长同意并支持,本人决定参加本项目。本表所填写的信息以及所提交申请材料均为真实有效,本人愿意承担因信息失实、无效、或因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后果。本人和家长了解境外交流期间的费用、基本的意外事故处置、学生和家长的责任和义务等事项,并有能力负担赴国外学****生活和交通等其他开支。2015年游学期间,本人将服从学校统一管理,严格遵守有关规定。由于违反规定或擅自行动所造成的损害,本人将承担一切后果及完全责任。本人签名:年月日专业学院意见签字(公章):年月日教务处/研究生处意见签字(公章):年月日国际交流与合作处意见签字(公章):年月日备注:请务必准确填写常用Email邮箱和手机号码,以便项目联络人和对方学校与你联系。本表格一式三份,学院,教务处/研究生处,国际交流与合作处各保留一份。