学生意外险理赔所须资料.doc

保险金给付申请书(含理赔委托授权书、资料调阅授权书)险种:学生幼儿意外伤害保险以下栏目请申请人填写:被保险人姓名年龄身份证号所在学校和班级事故时间年月日时事故地点索赔事由(请叙述事故经过和事故损失情况)(校内发生意外事故由学校盖章确认)申请人姓名身份证号联系电话申请人身份被保险人本人□法定监护人(与被保险人的关系:□父亲、□母亲、□其他)联系地址邮政编码被保险人或出险人是否在其他保险公司投保□是其它保险公司()□否被保险人是否获得其它任何第三方赔偿□是□否以下内容需被保险人(法定监护人)的签字或签章:申请人声明:本人在保险金给付申请书上填写的内容和向你公司提交的索赔材料真实、可靠,没有任何虚假和隐瞒。本人如对事故发生及经过有故意隐瞒行为,本人愿意承担由此产生的所有法律责任。本人同意中国人民财产保险股份有限公司有权向医疗机构及有关单位和个人调阅、摘抄、复印与此次索赔申请相关的事故证明资料、医疗资料等。本人特委托贵公司将本次保险事故赔款直接划付到以下指定账户:收款人姓名开户银行个人存折号/储蓄卡号/信用卡号。被保险人(法定监护人)签章:年月日受理人员:受理时间:年月日学生幼儿意外伤害保险索赔项目、金额及所需资料索赔项目所需理赔资料索赔金额必备资料保险金给付申请书(签章处需申请人签字、填写时间)被保险人身份证明材料;索赔申请人与被保险人的亲属关系证明材料复印件,如户口本、出生证明等收款人身份证复印件(二代需正反复印)、银行存折或银行卡复印件(如校方垫付的医疗费由校方收款的请提供收款委托书及收款人的身份证明和工作证明)其他与确认保险事故性质、原因、损失程度相关的证明材料医疗费用补偿完整的门诊、急诊病历原件,医生诊断证明原件医院签发的医药费原始收据原件及用药清单医院出具的所有检查报告单原件住院案件另需提供入院/出院证明注:除事故发生时产生的抢救费用,后续治疗要求为二级及以上医院。并请留意单据上伤者名字是否有误,发票有无盖医院收费章,是否缺少用药清单,若存在以上问题,请到治疗医院更改与补盖章)伤残赔偿金给付司法机构或三甲以上医院出具的《伤残鉴定书》原件完整的门、急诊病历,出入院证明等医疗文件注:伤残鉴定标准为中国人民财产保险股份有限公司《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》或《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》身故保险金给付死亡证明、火化证明原件户籍注销证明原件事故证明原件(如交通事故证明等)保险金分配公证书敬请注意:为确保您能够获得全面、合理的保险赔偿,请您及时递交索赔材料。我公司在理赔过程中,可能需要您进一步提供上述所列单证以外的证明材料。届时,我公司将及时通知您。感谢您对我们工作的理解与支持!材料递交地址:深圳市盐田区沙盐路南沙头角保税区保发大厦24楼人保财险盐田支公司,邮编:518081,收件人:学幼险理赔服务小组备注:1、全国客户服务专线免费电话:0755-95518(24小时接受报案)2、学意险专项理赔服务小组传真电话:0755-25258005(24小时自动接受)3、学意险专项理赔服务小组人工电话:0755-25251027252519562525101225251013(注:人