上呼吸道感染-副本.doc

门诊号数:住院号数:035科别:内科姓名:赵改霞性别:女年龄:68岁婚姻:已婚职业:农民床号:3床工作单位:农民籍贯:陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇北崖头村初诊:2013年2月16日住院:2013年2月16日出院:2013年月日病历陈述者:患者本人记录日期:2013年2月16日3pm全身肌肉酸痛伴咳嗽、咳痰5天于5天前受凉后出现全身肌肉酸痛伴咳嗽、咳痰,肌肉酸痛较剧烈,咳嗽为间断性,较剧烈,咳痰剧烈,痰为白色粘痰,量多,不易咳出。今来我院住院治疗,门诊以“上呼吸道感染”收住入院。发病以来无恶心呕吐,无头晕,无视物模糊、黑朦及晕厥,无胸痛、胸闷等症状,食纳少、睡眠差,大小便正常。既往体健。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认有重大外伤史,否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。生于原籍,长于本地,生活居住条件一般,否认有疫水、疫区接触史,否认有毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好。月经已干,已婚,生育一子一女,均健康。否认家族遗传性疾病,否认家族中有传染病史者。查体:T:℃P:73次/分R:21次/分BP:120/70mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,对答切题,步入病区,自动体位,查体配合;全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣,毛发分布正常;全身各浅表淋巴结均未触及;头颅外形正常,无瘢痕、压痛及结节,头发润泽;眉毛无脱落,眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍,结膜无充血,无出血点、瘢痕及滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,眼球运动自如,无斜视及震颤,双侧瞳孔等圆等大,直径约为3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,无结节,外耳道无异常分泌物,耳屏、乳突无压痛;鼻外观无畸形,通气良好,无鼻翼扇动,鼻中隔无弯曲,鼻粘膜无出血及脓性分泌物,鼻旁窦无压痛;口唇无紫绀,颊粘膜无出血点及溃疡,无口臭,牙龈无红肿、溢脓及压痛,舌体大小正常,舌苔白薄,舌质淡红、润泽、柔软,伸舌居中,活动自如;咽无充血,扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大,无压痛;颈软,两侧对称,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未触及,未闻及血管杂音;胸廓外形正常,无畸形、无桶状胸,无胸壁静脉曲张及皮下气肿,胸骨无压痛;双肺呼吸运动对称,呼吸活动度对称,语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,肺界正常,呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,未闻及哮鸣旬邑县湫坡头镇卫生院病历续页姓名:赵改霞住院号:035病历(二)音,语音共振无异常,未闻及胸膜摩擦音;心前区无隆起,未见异常搏动,心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常,心率73次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉率73次/分,节律齐,无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉,双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹平坦,两侧对称,无皮疹、瘢痕及静脉曲张,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,腹叩诊呈鼓音,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无振水音,未闻及血管杂音;肛门及外***无异常;脊柱无畸形,生理弯曲存在,无压痛及叩击痛,活动自如;四肢关节无红肿、畸形,活动自如,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。辅助检查无入院诊断:上呼吸道感染李振