顽固高血压1病例分析.ppt

顽固高血压1病例分析病史摘要患者,金XX,女性,78岁,因“发现血压升高40年余,伴头晕10余年,再发1天”入院患者于40余年前体检时无意间发现血压偏高,自觉无明显不适,未予治疗。10余年前始出现偶发头晕,开始服用“波依定”及“洛汀新”等,后因咳嗽停用“洛汀新”仍服“波依定”治疗,血压控制于140~150/70mmHg,近年来血压渐升高,改用“拜新同片”及“代文胶囊”等药物治疗,血压仍控制于160~180/50~70mmHg。平时血压较高时有头晕不适,服药后血压下降,头晕即缓解。本次无明显诱因下突出现头晕明显,头部隐痛,伴心慌,于急诊科测血压高达220/100mmHg,经“利喜定针”静推后血压降低至180/64mmHg,为求进一步治疗入院。一般情况、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史无殊。℃P66次/分R18次/分BP右手:190/70mmHg,左手140/60mmHg左锁骨下可及Ⅱ级SM,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音。心界正常,HR66次/分,律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音,腹部无明显阳性体征,未闻及杂音,双肾区无叩击痛,双肾区未闻及杂音,双下肢不肿,余无明显阳性体征。Ⅳ层高血压性肾病(氮质血症期)心功能Ⅱ(混合型)。TCD示:脑动脉硬化,基底动脉、椎动脉血运速增快明显。腹部B超示左肝内胆管结石,左侧肾上腺内侧结节样增生,右肾小囊肿。肾动脉MRI示:双肾动脉狭窄,双肾缩小,左侧肾上腺内侧支结节样增生,腹主动、左侧髂总动脉及两侧髂内动脉局部管腔变窄,动脉粥样硬化考虑。心电图:窦律,左室外膜高电压,ST改变。动态心电图示:。动脉B超示:双侧颈动脉硬化斑形成,双侧颈动脉轻度狭窄,双肾肾主动脉阻力指数偏高。肾动脉造影示;左肾动脉开口90%狭窄,右肾动脉开口20%狭窄。×15mm的支架。化验检查()尿常规:WBC:500(+++)蛋白质30(+)镜下WBC+/HP。()生化:↑↑↑Cr123umol/l。()甲状腺功能、肿瘤标记物正常。()尿微量蛋白:尿白蛋白225mg/L↑。()血浆肾素-血管紧张素-醛固***检查示:醛固***(立)↓AT-Ⅰ<,AT-Ⅱ↓↓醛固***(卧)↓AT-Ⅰ<,AT-Ⅱ/mlh()血多巴***、去甲肾上腺素、肾上腺素正常,尿24小时多巴***、去甲肾上腺素、肾上腺素正常。门诊肾功能示:Cr155mmol/L,()肾功能示:/LCr138umol/L。()肾动脉支架术。()肾功能Cr142umol/L,。()血Cr160mmol/-210/64-70mmHg170-180/55-70mmHg150~160/45~60mmHg血压变化不明显176~190/40~60mmHg仍口干症状勉强控制到160~170/50~70mmHg左右。140~160/45~60mmHg伲福达20mgBID安博诺1#QD波依定5mgBID安博诺1##,烦躁,乏力停用可乐定,、北京0号、瑞泰、康忻,速尿,安体舒通,,双克,吲哒帕安等治疗,因各种副作用或效果不佳调整用药。?大剂量攀利尿剂降压是否合适?是否会加剧肾功能损害?病人出现顽固性血压增高的原因是什么?病人原来控制尚平稳的高血压突然恶化可能原因:双肾动脉狭窄,提示存在肾血管性高血压可能?B超、MRI示左侧肾上腺内侧支结节样增生。原醛?嗜铬细胞瘤?血肌酐升高,B超示双肾缩小提示存在肾性高血压可能?原发性高血压控制不佳?:左肾动脉开口90%狭窄,右肾动脉开口20%狭窄。×15mm的支架,病人血压并没有明显下降。***、去甲肾上腺素、肾上腺素正常,尿24小时多巴***、去甲肾上腺素、肾上腺素正常。排除嗜铬细胞瘤。