跌倒不良事件分析报告2.doc

莄螂薆病区:心内科蚀螈节患者姓名:肂袂蒁住院号:肀芆蒀床号:膅羂薇性别:芇羈蚄年龄:袄羂袀入院诊断:蚈莆膀入院日期:2015年月日蚃肁莄报告时间:2015年月日聿膈螃当事人:蚆膁艿职称:蒀薆蚆工作年限:蒅芁蒆报告人:袁芈袁事件发生类型:住院患者跌倒芄莁虿主持人:韦羈螅莇记录时间:2015-肃蒁薇参加人员:心内科全体护士荿蒇芄会议地点:护长办公室肅薁莂跌倒护理不良事件分析蝿袅***袄薁莄一、事件经过:膀蚇薀2015年月日时,患者在一楼放射科大门口前散步,不慎跌倒,致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤,患者意识清醒,可配合治疗,主诉:左脸颊部有轻度疼痛;查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿,患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm,对光反射灵敏,口语清楚,对答切题,测血压:125/67mmHg,脉搏:72次/分,呼吸:20次/分,体温:℃,告知医生,医嘱予碘伏消毒伤处皮肤,另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况,肢体活动正常。薃蚁聿薁肅肅二、科室对事件分析:蚆螀薄(一)、护长调查经过:事件发生始末清楚明了,询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教,患者及家属未足够重视,加之当日当班护士责任心不强,未发现患者自行外出,且外出无家属陪同,导致患者散步时跌倒。螈螇羂(二)、跌倒主要原因:莅袀葿1、管理因素:(1)针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。腿蕿袆(2)护长督促不到位。膄羀蚅2、护士因素:(1)对患者病情掌握不够,予松懈护理管理。薀羇肀(2)宣教不到位,沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。羃肀袈(3)护士责任心不强,对患者跌倒高危因素未重视。羁虿薆(4)工作繁忙,未能及时巡视,发现患者外出。羆膀蒂(5)护士的安全意识不够强,缺乏安全意识教育;肈膆莃3、患者因素:(1)患者性格固执,且自我评估能力不足,安全意识不够,不听从宣教,依从性差。螄膀芈(2)患者年龄较大,体质虚弱,腿脚活动不方便。蒈袈芇(3)外出散步时未告知医务人员,未告知其内心需求,怕打扰护士工作。蒃薄蒄4、家属因素:(1)家属工作繁忙,未能时刻陪在患者身边。衿芆薁(2)家属对跌倒风险重视力度不够,未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。薆蚄螇5、环境因素:(1)医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。芀肈肇6、环节因素:(1)患者较多,护理照看不周。芅螃薅(2)未按规定巡视病房。蚁蒆蚀(3)交接班不认真,接班后宣教不落实。肄袃蒀螈膈螇(三)、发生跌倒危险因素(鱼骨头分析):袃袃莂腿蚆羂袆羃袀薀莈薈责任心不强,交接班后未落实宣教蚅肃莄护士方面羁袅膀宣传力度不够蒃膃艿环境方面***薇羄放射科一楼附膂芃蒅近无扶手。薈羅蒃芅莃蚈对患者病情掌握不足罿蚇螄羄莂芃年资低,工作经验不足莀膅薁医院一楼巡视人员少,未发现年老患者无家属陪同。螃蒂膈螁袇蒅人员少,且未按时巡视病房螆薂莄主动服务意识不够 袈蕿虿薅蚂薇患者艿肇芅跌倒莄螂莅蚀螈肂自我评估能力不足肂袂羇肀芆羆没时间陪患者膅羂蒇防跌倒意识不强芇羈蒄患者肢体乏力袄羂羄蚈莆羀未告知内心需求蚃肁蒈聿膈袇依从性差蚆膁莃家属依从性不够蒀薆螀无家属陪同蒅芁芆袁芈羅不重视患者安全芄莁螃年龄大羈螅蒁肃蒁莇患者方面荿蒇肃肅薁节家属方面蝿袅芁袄薁蒈三、科室对事件整改意见:膀蚇蒆(一)、加强护士工作责任心教育、具有跌倒高危因素的患者要反复宣教,班班宣教,尤其是依从性差的患者,认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期间多巡视病房。多了解患者需求、给予患者必要的协助。薃蚁蚁(二)、建立完整安全管理体系,设立质量监控人员,每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查,提出问题,并记录,护士长在护士会议报告并提出整改措施。薁肅羁(三)、护长监督力度不够。定期召开安全管理会议。提高思想上的重视度。蚆螀膆(四)、积极督促科室护士认真学****正确使用跌倒风险评估单,认真落实防跌倒护理措施,持续质量改进。螈螇薄(五)、加强护士对高危跌倒患者的管理。莅袀肁(六)、吸取教训,科里通报。腿蕿蚂(七)、提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。膄羀芇(八)加强学****患者跌倒后应急预案。薀羇羇羃肀螄防跌倒鱼骨头分析:羁虿膈羆膀莈肈膆肅增强护士工作责任心螄膀膄蒈袈罿对病情多了解,加强护理管理蒃薄膆加强防跌衿芆膃倒宣传薆蚄蚃护士因素芀肈虿环境因素芅螃***放射科一楼附蚁蒆薆近增加扶手。肄袃肂螈膈葿袃袃艿定时巡视腿蚆袂病房,多了解患者需求袆羃蚀增加护理人员薀莈莈加强安全意识教育蚅肃芄增加医院一楼巡视人员,及时送回散步的年老患者羁袅芄蒃膃腿加强主动***薇肈服务意识 膂芃芅薈羅莃防患者芅莃螂跌倒罿蚇袈羄莂莇多抽出时间陪患者莀膅蒁加强自我螃蒂节评估能力螁袇蕿螆薂膄加强防跌倒意识袈蕿袃增加营养,加强补钙饮食薅