桥牌讲座 （三）——实用精确叫牌法_第1部分.pdf

第二十一章医疗与护理文件记录
第二十一章医疗与护理文件记录
第一节医疗与护理文件的记录、保管要求
第二节医疗与护理文件的书写
第一节医疗与护理文件的记录、保管要求
医疗与护理文件记录的重要意义
医疗与护理文件的记录要求
医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
医疗与护理文件记录的重要意义
沟通信息
提供教学与科研资料
提供评价依据
提供法律依据
医疗与护理文件的记录要求
及时
准确
完整
简明扼要
三、医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
医疗与护理文件的保管
1、各种护理文件按规定放置,记录和使用后必须放回原处。
2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整,防止污染、破损、拆散、丢失。
3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料,不得擅自将医疗护理文件带出病区
4、医疗与护理文件应妥善保存
病案的排列顺序
1、住院患者病案排列顺序
2、出院(转科、死亡)患者病案排列顺序
病案的排列顺序
体温单
医嘱单
入院病历及入院记录
诊断治疗计划
病程记录
会诊记录
辅助诊断检查报告记录
护理记录文件
病案首页
住院证
门诊病案
出院(转科、死亡)患者病案排列顺序
病历首页
住院证
出院或死亡记录
入院病历及入院记录
诊断、治疗计划
病程记录
会诊记录
辅助诊断检查报告记录
护理记录文件
病案首页
住院证
医嘱单
体温单
第二节医疗与护理文件的书写
体温单
医嘱单
出入量记录
特护记录
病室报告
护理病案
一、体温单
眉栏填写
40~42℃之间填写
体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
底栏填写