肝功能不全.doc

第十五章肝功能不全第一节教学大纲要求(1)掌握肝性脑病的概念、血氨增高的原因及氨对脑的毒性作用、神经递质与肝性昏迷的关系、芳香族氨基酸与肝性昏迷的关系,GABA增多的原因及与肝性脑病的关系。(2)熟悉肝性脑病的影响因素、防治的病理生理基础。肝肾综合征的概念。(3)了解肝脏疾病的常见病因和机制、肝脏细胞与肝功能不全的关系、肝性脑病的分类与分期、脑干网状结构与清醒状态的维持、其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用。肝肾综合征的病因、类型和发病机制。第二节教材内容精要一、基本概念(一)肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝细胞功能繁多,大体可归纳为分泌、合成与生物转化功能。肝细胞发生功能障碍时,首先受损的是分泌功能(高胆红素血症),其后是合成功能障碍(凝血因子合成减少、低白蛋白血症等),最后是解毒功能障碍(血氨、***类与芳香族氨基酸水平等)。各种致肝损伤因素使肝细胞(包括肝实质细胞和枯否细胞)发生严重损害,使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍,机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍及肝性脑病等一系列临床综合征,此种综合征称之为肝功能不全(hepaticinsufficiency)。肝功能不全晚期一般称为肝功能衰竭(hepaticfailure),肝功能不全包括了多个临床综合征,本章节中重点要求掌握的是其中的肝性脑病和肝性功能性肾衰竭两个综合征。(二)肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)肝性脑病是各种严重肝病晚期的临床表现,就其本质而言是肝脏解毒功能严重障碍的结果。肝性脑病是继发于严重肝病的神经精神综合征。概念中包括两个关键要素:①其原因是严重肝病,包括肝脏不能清除血液中来自肠道的有毒代谢产物,或者由于门-腔静脉之间有手术分流或自然形成的侧支循环使门静脉中的有毒物质绕过肝脏。②其后果是产生了一系列精神神经症状。由于病情程度不同,肝性脑病可有不同的临床表现,从轻微的性格行为变化发展到最后的昏迷状态。肝性昏迷是肝性脑病的严重阶段,过去临床上也****惯把肝性脑病称为肝昏迷。学****时要注意两概念之间的区别。(三)肝性功能性肾衰竭1932年Hdwig采用“肝肾综合征”这一术语来表示胆道手术后所发生的原因不明的肾功能衰竭。近年来有学者把肝肾综合征分为真性和假性两种。“真性肝肾综合征”是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭(教材中所阐述的主要是这种类型);“假性肝肾综合征”是指重症肝炎等所伴发的急性肾小管坏死导致的器质性肝功能衰竭。两者的主要区别如表15-1。表15-1 两型肝性肾功能衰竭的比较。功能性肾衰竭急性肾小管坏死肝功能严重障碍有或无障碍腹水通常有可有脑病通常有可有诱发因素可无明显诱因或胃肠道出血、腹腔放液低血压病程通常缓慢迅速低血压晚期出现早期出现少尿逐渐、晚期出现急速、早期出现尿沉渣正常或轻度异常管型与蛋白尿渗透压高于血浆低于血浆尿钠极低中等度有效肾血浆流量低极低与肾小球滤过率肾大小正常正常或大肾病理改变 无 多见 二、重点和难点(一)肝功能不全由于肝脏功能的复杂性和多样性,因此肝功能不全时产生的机体的变化也比较复杂。肝功能不全表现在:物质与能量代谢障碍、肝汁分泌与排泄障碍(黄疸)、凝血与纤维蛋白溶解障碍(出血与出血倾向)、免疫功能障碍(继发性感染和肠源性内***血症)、解毒功能障碍(肝性脑病)、肝性腹