湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表.doc

湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表
姓名

性别

年龄

人员类别
在职退休
相片
医保号码

身份号码

所在单位

单位电话

异地详细地址

联系电话

住院时间

年

月

日
至

年

月

日
就诊医院意见
就诊地生育保险经办机构意见
医院名称
该医院为生育保险定点医院:
医院等级
一级/ 二级/ 三级
是/ 否
核实住院病人、医保诊疗手册及身份证:
符合/ 不符合

年月日

年月日

(医院盖章)

(盖章)
单位审核意见:
经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地生育医药费,无“冒名”等违规现象。


单位医保负责人签名:
年月日

(单位盖章)
注意事项:
1、
异地生育人员必须在异地生育地区生育保险定点医院就诊;
2、
异地生育人员医药费报销,必须将此表与结婚证、生育证、出生医学证明、生育医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算;

3、
参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实,确保无“挂床”、“冒名”等违规现象;