母婴保健技术服务执业许可申请表.doc

附表1
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关:
申请单位:
地址:
机构类别:
所有制形式:
申请技术服务项目
婚前医学检查
结扎手术、终止妊娠手术
产前诊断
遗传病诊断
其他
提交文件目录:
(1)《医疗机构执业许可证》影印件及副本
(2)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》;
(3)
(4)
(5)
申请单位: (章)
年月日
附表2
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位(章)
法定代有人(章)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期年月日
批准文件字( )第号
中华人民共和国卫生部制
附表2-1
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》
时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)年第6号文件《卫生单位名称代码
及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写》。
3、附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、附表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填
一个。
5、附表2-2服务对象填写要求同4
6、附表2-2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表
人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位
的法定代表人姓名。
7、附表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,
应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业级)的,只填报到一级
服务科目;未开展的服务科目不必填报。
9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。
10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健
技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、附表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》
规定的医疗设备标准,逐项填写。
附表2-2 医疗保健机构简况
机构名称:
机构评审批准等级: 级等
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( )
隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省
关系辖市区、(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他( )
主管单位名称
服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员
机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
备注
附表2-3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01
妇女保健科
□06.
内科
□
青春期保健
□
围产期保健
□07.
外科
□
更年期保健
□
妇女心理行为
□08.