医院医疗质量控制考核评分标准附件附表1.doc

附表1:
十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准(2014) 总分:150分
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分及理由
得分
1
核心制度知晓情况
5分
1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况;
1、抽查至少2名医师对医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握,每人每项扣1分。

2
首诊负责制度
10分
首诊医生不推诿病人,特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底;
2、首诊医生完成检诊和病历书写;会诊前完成必要的处置;
3、危急病人先抢救再办有关手续;
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度;
5、严格落实专病专治制度,非本科室病种的,首诊医生应及时请专科医师会诊,必要时收治专科住院。
1、未按首诊负责制执行,推诿病人,一旦投诉经查证属实扣罚当事人5分;情节严重的,扣罚当事人当月奖金;导致严重后果的,根据后果程度,另行处理。
2、随机抽查1日门诊登记,门诊日志登记不全,;未登记,每例扣1分。
3、抽查门急诊首诊病历3份,不合格病历每例扣2分。
4、在转科、转院过程中,无上级医师会诊并同意的,每例次扣5分。
5、未严格落实专病专治制度,每例次扣10分。

3
三级医师查房制度
10分
1、各级医师按规定查房;
2、查房内容符合要求;
3、查房规范,人员齐全,站位正确,准备充分;
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查手术科室、非手术科室,每个病区抽查5份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历),查看查房制度落实情况:
入院48小时内无主治医师查房记录,每份扣10分;
入院72小时内无副主任医师查房记录,每份扣10分;
上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的,每份扣2分;
主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的,。

4
术前病例讨论制度
10分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度;
2、乙类及以上手术按规定进行讨论;
3、特殊手术进行讨论;
4、讨论人员、程序、内容,记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术,有审批,有讨论记录,无讨论记录每例扣10分;
2、抽查乙类及以上手术病历3份,1份术前未讨论扣10分;
3、术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼统,无针对性;无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并发症、合并症处理预案;无医师签名;有缺项、漏项),。
4、科室没有术前讨论登记,扣5分,记录不全扣1分。
5
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织,重大抢救应由科主任或院领导组织,并能开展工作;
2、有科内抢救制度;有危重病例管理和报告制度;
3、抢救设备齐全,流程合理;
4、抢救指征明确,效果评价适度,有依据;各种记录及时,详细。
1、科室成立有危重患者抢救组,如无扣5分;
2、抽查危重病例病历,抢救记录和医嘱及时完成,需补记的内容应在抢救后6小时内完成,缺抢救记录和医嘱或未在抢救结束后6小时内完成,每例次扣3分;抢救医嘱与记录保持一致,不一致的每例次扣2分;
3、危重抢救登记及时、全面,每缺一次扣1分,

6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度;
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求;
抽查科室疑难病例讨论本,疑难病例讨论制度执行情况:
无制度扣5分;无疑难病例讨论本,扣3分;有疑难病例,无讨论记录,每例扣2分;
根据疑难病例情况,一般为三级医生(特殊情况二级医生)参加,参加人员不全每例扣1分;
讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会人员签名、无记录医师签名),每例扣1分
7
死亡病例讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度;
2、死亡病例一周内及时讨论;
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、无制度扣5分;无《死亡病例讨论本》扣3分;
2、死亡病例一周内无讨论,每例扣2分;
3、讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会人员签名、无记录医师签名、记录不全),每次扣1分。
8
手术分级管理制度
10分
1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作;
2、超范围手术要申报审批。
1、抽取病历,了解手术医生的资质,专业,1例不符合规范扣5分;
2、其它不符合规定每项扣2分。