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急性缺血性卒中溶栓治疗
摘要:急性缺血性卒中发病率、致残率、死亡率高,溶栓治疗是目前治疗缺血性脑卒中有效的方法,能快速恢复缺血半暗带脑组织血流灌注,抢救处于可逆性损伤状态的神经细胞,最大程度降低患者的致残率和病死率。然而溶栓治疗会引起出血等并发症,采取适当防治措施可降低其发生率。
急性缺血性卒中约占全部脑卒中的60%-80%,是一类常见且严重危害人类健康的主要疾病之一,是长期致残的首位病因 ,其发病率、致残率、死亡率高。缺血性卒中溶栓治疗就是为早期再通闭塞动脉,恢复血供,尽量挽救神经功能。随着神经病学和溶栓剂的研究和发展,溶栓治疗已经成为降低梗死面积和致残率的最有效方法,特别对中、重度神经障碍的病人疗效尤为显著 ,目前治疗缺血性脑卒中的方法很多,循证医学研究显示目前为止,卒中单元是治疗卒中的最佳方法,它的效果优于目前所有治疗方法。随着对脑梗死病理生理研究的深入,超早期和早期治疗越来越受到重视, 急性期溶栓干预仍是最直接有效的方法。本文就急性缺血性卒中溶栓治疗的新进展做一简要综述。
1 溶栓治疗的时间窗
溶栓干预以“时间窗”为主要参考指标,目前被广泛接受的溶栓时间窗为3~6 h,但临床上能在发病6h以内接受溶栓治疗的患者甚少,绝大多数患者错过了溶栓时间窗,ECASS3试验入选821例18-80岁的急诊梗死患者,溶栓时间窗为3-。试验证明在起病后3-,rtPA溶栓能使患者获得显著的、中等度的疗效,增加30%的预后良好的机会,虽然增加出血但与3h内溶栓治疗的出血率相当。赵艳等认为临床上应积极利用先进影像学技术来评价“时间窗”,保证溶栓的安全性和有效性。虽然越来越多的学者开始重视时间窗“个体化”问题,时间窗的延长可使更多卒中患者接受溶栓治疗,但它的最后确定仍有待于大规模、多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验结果。Hacke教授强调溶栓的“时间敏感性”不应改变,时间窗延长扩大了获益人群,但并非医生可因此而放慢溶栓或血管开通的急救反应速度,溶栓还是越快越好。
2 溶栓治疗前的超早期诊断
缺血性脑卒中的超早期诊断是后续溶栓治疗的前提,溶栓治疗强调时间窗的重要性,这更体现早期诊断的重要性。我国缺血性脑卒中的静脉rt-%,远低于北美10%的比例。早期诊断需充分重视、利用影像学技术。钟士江等指出可联合应用弥散加权成像、灌注加权成像和磁共振血管成像,评估缺血半暗带存在与否,为超急性期溶栓治疗提供客观全面的影像学证据。
3 溶栓药物
溶栓药物是一种纤溶酶原激活剂,能将无活性的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶,纤溶酶能使血管内血栓的纤维蛋白链降解成无活性的小肽,使血栓溶解。已报道的溶栓剂包括尿激酶(UK),rt-PA、尿激酶原和链激酶(SK),目前临床上多用UK和rt-pA。UK是一种血浆半衰期为 14 min的低纤维蛋白特异性的丝氨酸蛋白酶,其选择性较差,但其价格比It—PA便宜很多,所以在我国临床应用较广泛,瑞替普酶(reteplase,rt-PA):在体内对纤维蛋白具有选择性。但价格昂贵,因此它的应用受到限制。
4 溶栓方式
静脉溶栓通过静脉注入溶栓剂来溶解血栓,该方法在临床应用最早,也最为普通。由于给药及时,操作简便,无需特殊设备,并且积累的经验也较多,因而至今仍广为应用。其主要缺点是用药量大、特异性低、疗