2023乳腺癌术后淋巴水肿中西医结合诊治中国专家共识(最全版).pdf

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情进展,脂肪和纤维堆积,凹陷性水肿逐渐消失,该期最大的特点是肢体组织的变化,此时积极应用强化综合消肿治疗延缓症状[53]。Ⅲ级:重度水肿,患肢纤维化较重,脂肪沉积和皮肤过度角化以及棘皮症明显,触诊按压不会出现凹陷性水肿,皮肤可出现色素沉着,疣状增生,患者可出现反复发作的感染[54,55]。本分级方法临床上应用较为普遍。6诊断与鉴别诊断淋巴水肿早期诊断及治疗对于疾病的预后具有重要影响,本病主要通过病史以及体格检查进行诊断。临床上,通常在查体时,应用非弹性卷尺测量患者患肢及健肢的周径,例如测量指根关节、虎口、腕部、肘关节及其上下各1/3及2/3、腋窝处等部位,比较治疗前后周径变化。辅助诊断的检查在临床比较常用的有彩色多普勒检查、多频生物电阻人体组织成分分析仪检查。彩色多普勒检查可以检测淋巴水肿患者皮肤全层、皮下组织、深筋膜增厚度,皮下组织回声、皮下组织形态。人体组织成分分析仪可检测淋巴水肿患者患侧肢体细胞外液的含量。另外,静脉造影、放射性核素淋巴血管造影术及磁共振成像也可以对淋巴水肿进行诊断分析,磁共振成像可以较准确地分析淋巴水肿的范围及程度。介入淋巴管造影是诊断淋巴疾:..到淋巴管和周围软组织的可视化作用[56]。临床需重点鉴别淋巴水肿与其他疾病导致的肢体肿胀,注意患者是否有肢体的动、静脉血栓,慢性静脉功能不全,心肝肾等重要脏器功能衰竭,低蛋白血症和肥胖等疾病[57]。;不能忽视上肢或胸部水肿轻微的加重,一旦出现上肢水肿,及时告知医师;出现任何感染症状,如皮疹、癌痒、发红、疼痛、皮温增高或发热时,要及时联系医师;避免术后患侧上肢的血压测量、抽血和注射;日常生活中避免患肢被烧伤或者割伤、感染、蚊虫叮咬;淋浴或洗碗时,避免温度变化过大,避免桑拿或热浴,日常生活中需要用温水洗澡,保持皮肤清洁干燥,消毒杀菌,注意皱褶处和手指间隙也要保持卫生;避免患肢做有阻力的剧烈反复运动,如推拉或擦洗,做轻微小幅度运动也要注意减慢频率,不要提重物;患肢不戴过紧的项链和弹力手镯;戴轻重量的假乳或合适的、没有钢托的乳罩;不能过度疲劳,或者长时间保持固定姿势,例如睡觉时不要压迫患肢,不能长时间坐汽车、火车或者飞机旅行,建议外出远行时穿戴压力服,控制体质量,保持低盐高蛋白易消化的饮食;患者平素可以进行预防性压力波治疗及预防性手法淋巴引流治疗[58]。:..综合消肿治疗pletedecongestivetherapy,CDT)是目前世界上应用较为广泛、效果较受肯定的淋巴水肿治疗方法。20世纪80年代,德国医生Foldi夫妇在丹麦Vodder医生首创的手法淋巴引流基础上改进治疗方法,发展形成了一套综合性技术,即淋巴水肿综合消肿治疗,包括皮肤护理、手法淋巴引流、压力绷带包扎、功能锻炼4个步骤[59]。CDT治疗后的维持阶段,建议患者长期佩戴弹力袖套,以及手法淋巴引流,如果条件允许,可以配合应用空气压力仪治疗。纤维化严重者建议配合中医药针刺、刺血拔罐等外治干预[60]。,利尿剂短期疗效较明显,但长期疗效欠佳,且对于出现纤维化、瘢痕的患者,利尿剂效果较差。长期应用利尿剂还可能导致水、电解质的紊乱。目前,有应用地奥司明或者马栗树籽提取物治疗淋巴水肿的报道,但临床疗效并不确切。针对合并淋巴管炎的患者,建议尽早、足量应用青霉素、头孢菌素等抗生素治疗。,减轻肢体的体积负荷。其中,:..正常外观及其功能,在疾病初期应用较少。脂肪抽吸术通过负压抽吸脂肪,移除皮下水肿的淋巴液和脂肪组织,不仅可以使患肢体积减小,明显减少上臂周径,减轻淋巴水肿,还可以去除易诱发感染的高蛋白淋巴液。如果患者纤维化较重时,抽脂治疗出血的可能性会增加,需要斟酌应用,并且术后患者需要使用压力绷带,维持手术效果[61]。脂肪抽吸术还可以作为淋巴管-静脉吻合术(lymphaticvenousanastomosis,LVA)或者血管化淋巴结移植术(vascularizedlymphnodetransfer,VLNT)之后,进一步患者改善预后的辅助治疗手段,术后需注意复发、感染、伤口破裂等风险[62]。针对淋巴瘘导致的淋巴水肿,可选择介入淋巴管造影及栓塞术进行诊疗。显微外科重建主要指LVA及VLNT[56]。针对患肢残存一定的淋巴循环功能患者,应用LVA可使早期淋巴水肿患者上肢体积减小61%,而晚期淋巴水肿患者平均体积仅减少17%[63,64]。因此,LVA主要应用于早期凹陷性水肿或CDT无效的患者[65];晚期纤维化严重者,瓣膜功能较差,淋巴管出现广泛增生闭塞,效果不佳。采用VLNT,将带血管的淋巴组织移植至淋巴结被切除或淋巴回流受损处,皮瓣血管的显微外科吻合,保持淋巴结的血管化,恢复和重建血液循环及淋巴两套循环,减轻淋巴水肿[66]。,考虑到乳腺癌的发生普遍是在阳气虚衰的基础上,机体脏腑:..是一个逐步演变的过程。内外因素综合作用,导致经脉阻滞,气血失宜,脏腑阴阳失调,瘀毒内生。乳腺癌为体表肿瘤,病位在太阳;患者表现为肾阳虚,如手脚冰冷、怕风、怕冷等,病因首推少阴虚寒[67]。故乳腺癌阳虚者,属太阳形质病,太少两感证[68,69]。乳腺癌术后淋巴水肿的治疗,需要考虑乳腺癌太少两感的疾病本质,所以治疗用药选择以阳和散结汤为基础方,结合分期情况进行加减治疗[70]。针对淋巴水肿早期患者,患者皮温低,按压可见明显凹陷,脾虚湿盛者,以补虚健脾,利水消肿为法,配合应用胃苓汤、补中益气汤、黄芪防己汤加减;阳虚水泛者,以健脾暖肾,温阳利水为法,配合应用真武汤、附子汤、实脾散加减;阳气亏虚,脉络损伤,血瘀痰凝为主证的中晚期淋巴水肿患者,因疾病进展导致皮肤破损形成局部损伤溃疡,并且角质增生形成疣,甚至坏死,组织间隙中积聚的蛋白浓缩、皮下组织的炎症和纤维化,痰凝血瘀毒聚,出现大量胶原蛋白局部聚集,皮下可见明显的结节与条索,纤维化及瘢痕组织缺乏血运,又导致瘀血加重,厥阴络瘀血阻及久虚毒邪滞,久病入络,邪伏于此,需改善纤维化及瘢痕,以便于下一步手法引流治疗[71]。针对血水同病者,以活血利水,化瘀消肿为法,配合应用血府逐瘀汤、当归芍药散加减,如兼有热毒内生,则配伍四妙永安汤、仙方活命饮等。针对合并条索及结节较明显的患者,加用黄芪、皂角刺的临床效果较好,黄芪与皂角刺的配伍比例2:1或3:1(黄芪20~60g,皂角刺10~20g)。在中成药的应用上,金丹附延颗粒具有清热利湿、活血化瘀、行气止痛的作用,临床针对乳腺癌术后淋巴水肿,经验性地应用金丹附延颗粒,对于缓解水肿,改善淋巴:..[72]。外治法方面,主要以针刺、拔罐治疗为主,治疗目的是改善局部纤维化。针刺治疗的原则:以疏导为主,患侧治疗取穴(太渊、尺泽、阳池、阳溪、曲泽、后溪、中渚、液门、云门、期门、章门、京门等),除此之外,还需要对水肿部位皮下的结节及条索进行针刺,在针刺后行刺血拔罐治疗[73]。需要注意的是只有在患者皮肤无破损、局部无感染的情况下可以行刺血拔罐治疗。刺血建议应用1ml注射器进行点刺,进针频率3~5次/s,进针范围9~16cm2,每个进针范围内,点次5~8个部位,~,针刺刺血操作过程中需要严格遵循无菌观念,刺血部位需做好消毒,刺血后,局部拔罐治疗,留罐时间8~10min。患者若合并淋巴管炎,勿进行针刺及刺血等有创治疗。部分患者针刺后,针孔处会持续有淋巴液渗出,应用碘伏纱布持续按压后可缓解;按压后仍有淋巴液外渗者,可在渗液的局部行温灸治疗,针刺及刺血后24h内禁止洗澡,避免感染。通过针刺及刺血拔罐治疗,改善局部纤维化后,需要尽快开展CDT治疗。(1)术后采用多层绷带加压疗法,用棉垫卷或高密度泡沫垫在患侧肢体下,再缠绕多层低伸缩性绷带,每阶段治疗结束后重新包扎,疗程18d至8周,要求绷带层数由远端(手腕部)向近端(肘肩部)逐渐减小,这样可:..力作用[74]。(2)功能锻炼。患者手术后即开始进行功能锻炼。手术结束当日需适当抬高患肢,按功能位摆放;术后6h开始由肢体远端向近端按摩;术后第1天开始活动患侧腕和手部;术后第2天可做肘部的屈伸运动、深呼吸以刺激淋巴液流动;术后第4天可做耸肩等主动运动。为避免管道和切口部位压力过大,注意避免活动过度导致疲劳;术后7~10d,拔除引流管后可开始做患肢与躯体呈90°以上的动作,包括肩胛骨和肩的各种方向运动,每日2次[75]。在功能锻炼过程中,要向患者示范每个步骤,并根据患者的实际情况循序渐进。(3)皮肤护理。穿柔软、宽松的衣服,减少对皮肤的摩擦,避免皮肤被划伤引起感染。若皮肤破溃或突然出现红、肿、热、痛等感染迹象应立即就医,积极抗感染治疗[76]。(4)饮食护理。建议摄入富含蛋白质、维生素并且易消化的食物,避免辛辣。要低盐、低脂饮食,避免钠摄入过多[76]。,生理上的变化会导致患者心理产生较大的落差,这与乳腺癌发病与患者长期处于劣性刺激有关。护理人员首先需要了解并感受患者的术后心理状态,鼓励患者发泄和表达内心情绪,同时,倾听患者的心声,根据患者的个体性格,针对性地给予心理疏导。向患者宣讲术后功能锻炼的重要性。对于部分患者体象的改变,护理人员有必要联合家庭成员帮助其树立信心,并邀请患者家属参与到治疗过程中。中医的情志调摄,包括开展五行音乐疗法、适度功法锻炼(太极拳、八段锦、五禽戏等),也有:..[77]。