慢性病管理工作计划6篇（提升健康生活质量）.docx

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康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《基层高血压患者报告卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村保健站继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写《基层糖尿病患者报告卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,至少半年随访管理一次,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压、血糖。根据基层人群的健康需求,在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励基层人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。1、在我院及村保健站建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次慢性病健康知识宣传内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、保健站等发放给基层人群。2、在辖区各村每季举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。设立高血压、糖尿病自我管理小组的三个村每2个月举办一次活动。