2022急诊胸痛心血管标志物检测专家共识(全文).pdf

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程及验证后推荐使用0/1h快速算法;也可根据医院实际情况,选择0/2h或0/3h算法作为替代;同时需参照方法学特定的界值进行判定。【推荐级别:强推荐】推荐意见3:hs-cTn检测结果升高(>99thURL)提示心肌损伤,但不一定都是由心肌梗死(临床诊断AMI必须有临床缺血证据支持)导致;需要结合临床表现、ECG及采用同一方法学的hs-cTn的动态监测结果来判断。【推荐级别:强推荐】推荐意见4:hs-cTn具有高度的心肌特异性和检测敏感性,在有条件的医疗机构中可以取代传统的cTn检测。【推荐级别:强推荐】:..利钠肽——心脏功能生物标志物利钠肽包括B型利钠肽(B-typenatriureticpeptide,BNP)和氨基末端B型利钠肽原(N-terminalproB-typenatriureticpeptide,NT-proBNP),是目前ESC和美国心脏协会/美国心脏病学会指南中对所有疑似心力衰竭患者唯一推荐的心脏功能标志物,虽然两者有相同的生物学来源,但生物学效应和临床意义有所不同。利钠肽作为心脏功能标志物,在心力衰竭预测、诊断/排除诊断、危险分层、治疗决策、评价治疗效果、预后判断等方面具有重要价值;在急性胸痛的危重度评估、危险分层和预后判断等方面也具有重要作用。BNP/NT-proBNP还是机体应激标志物。指南明确指出,当BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L时通常可排除急性心衰的可能;而当BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时可排除慢性心衰的可能。在诊断急性心衰时,NT-proBNP的诊断临界值应根据年龄和肾功能进行分层:50岁以下的患者NT-proBNP>450ng/L,50~75岁>900ng/L,75岁以上>1800ng/L(表3),肾功能不全(肾小球滤过率<60mL/min)时>1200ng/L。表3BNP和NT-proBNP诊断急性心衰临界值(ng/L):..年龄(岁)排除急性心存在急性心衰可能急性心衰可衰(需考虑其他因素能性大的影响)BNP全部<100100~500>500NT-proBN<50<300300~450>450P50~75<300450~900>900>75<300900~1800>1800在2020年ESC发布的急性ACS指南中也提到BNP或NT-proBNP水平可以作为患者死亡风险、急性心衰以及房颤发生的预后评估指标。在RE-LY临床试验房颤患者中,NT-proBNP是患者死亡和卒中的有效风险预测因子。急性心血管疾病的诊疗指标推荐也明确,BNP或NT-proBNP水平的升高预示着肺栓塞患者的高风险。如果入院时NT-proBNP水平<500ng/L、<600ng/L或1000ng/L,则预示较好的临床预后。同样,BNP<50ng/L可提示较好的临床结局,而BNP>90ng/L则是不良结局的独立预测因子;高危患者的BNP浓度为500ng/L以上。2019年ESC关于肺栓塞的诊断和管理指南提出急性右心衰竭是高风险肺栓塞患者死亡的主要原因,同时指出检测血浆中BNP或NT-proBNP的水平可反映出右心功能衰竭以及血流动力学改变的严重程度。另外NT-proBNP持续升高(24h后上升>7500ng/L或<50%的下降值)也预示着患者右心室功能不全和预后不良。:..BNP或者NT-proBNP。首先在肥胖人群中,BNP和NT-proBNP水平相对较低,NT-proBNP基于年龄的临界值在肥胖和偏瘦人群中具有同样的诊断和预后效果,无需进行临界值调整。其次,在肾功能不全患者中,合并急性肾功能损伤会增加STEMI患者的短期死亡风险,BNP和NT-proBNP在诊断心力衰竭上具有同等的价值,在死亡率的预测上,NT-proBNP则优于BNP。最后,需考虑药物对BNP和NT-proBNP结果的影响,在服用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)类药物和注射重组人BNP类药物的患者中,不能使用BNP来作为临床疗效评估的指标,因为BNP是一种脑啡肽酶的底物,ARNI类药物是脑啡肽酶抑制剂,会导致BNP浓度升高,而NT-proBNP不受影响,因此在服用ANRI类药和注射重组人BNP类药物的患者中,NT-proBNP是更为合适的心脏功能检测标志物。PARADIGM临床实验研究表明,与BNP不同,NT-proBNP的浓度在患者接受脑啡肽酶抑制剂治疗的前2~3个月内罕有升高,不太容易造成临床诊断困难,然而针对长期预后判断价值,两者没有差异。因此在对接受ARNI类药物治疗患者进行长期疗效评估时,如何使用准确的BNP和NT-proBNP水平作为参考值还需要更多的研究加以验证。此外,临床应根据患者的不同情况选择检测BNP或者NT-proBNP,因为BNP和NT-proBNP的半衰期和体外稳定性存在着差异:BNP半衰期短(18~20min),对治疗效果反应快,但其体外稳定性较差:..4h),对样本采血要求高(只能用EDTA抗凝试管);NT-proBNP半衰期长(90~120min),体外稳定性好(72h),对样本采集要求不严格(血清,血浆),且浓度较高,有利于早期心衰的诊断,但其受肾功能影响相对较大,长期心衰患者或肾功能不良患者的NT-proBNP结果易受影响。5:对于急性胸痛或伴呼吸困难的患者,应检测BNP或NT-proBNP以排除心衰发生的可能。BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L时通常可排除急性心衰的可能;而BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时可排除慢性心衰的可能。【推荐级别:强推荐】推荐意见6:考虑急性心衰诊断时,NT-proBNP的诊断临界值应根据年龄和肾功能进行调整[50岁以下:>450ng/L;50~75岁:>900ng/L;75岁以上:>1800ng/L;肾功能不全患者(肾小球滤过率<60mL/min):>1200ng/L]。【推荐级别:强推荐】推荐意见7:BNP或NT-proBNP检测有助于对急性ACS和APE患者进行危险分层和预后评估,并建议进行动态监测以评估病情的变化。【推荐级别:强推荐】推荐意见8:ARNI类药物和重组人BNP类药物等通过增加BNP水平发挥作用,BNP不能如实反映心脏功能状况;NT-proBNP检测结果:..NT-proBNP检测。【推荐级别:强推荐】D-二聚体——血栓形成的生物标志物AMI、AAD和APE均可诱发胸痛,从而增加临床诊断与鉴别诊断的难度,造成漏诊与误诊。D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物,当血液中的检测值低于阳性界值时,说明体内没有血栓形成和溶解。AMI由血栓阻塞冠状动脉管腔引发,由于动脉血栓启动的是血小板聚集(白色血栓),患者机体内的D-二聚体水平升高程度较不明显。AAD时主动脉腔内的血液从经内膜撕裂处进入主动脉中层,致使中膜分离,并可形成血栓,故体内的D-二聚体水平一般都会升高。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)是血栓栓子顺血流移动,阻塞肺动脉及其分支引发肺循环障碍的临床综合征,血栓栓子主要来源于下肢的深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)。DVT和PTE合称为静脉血栓栓塞症(veinthromboembolism,VTE),本共识中提到的APE主要是指急性PTE。APE患者肺动脉内一旦形成血栓,将对机体纤溶系统产生刺激,故患者体内的D-二聚体水平会在短时间内明显升高。D-二聚体检测结果阴性有助于排除APE,尤其是临床评估低度和中度风险的患者。:..年ESC指南明确D-二聚体与包括Wells评估量表在内的其他临床评估指标一起使用,可帮助临床医生快速判断APE的可能性,提高诊断效力。此外,修正Geneva评分等在临床上也得到了较为广泛的应用。临床评估低度和中度APE风险的患者,建议先进行D-二聚体检测,结果阴性可以安全排除APE,阳性则需进一步影像学检查;但临床评估高度APE风险的患者,无需检测或者等待D-二聚体检测结果,应积极进行包括肺动脉CT成像、超声心动图等在内的影像学检查确认。值得注意的是,D-二聚体的阳性界值应考虑年龄因素,超过50岁的患者,一般采用年龄×10作为临界值。在评估50岁以上APE风险患者时,使用根据年龄校正后的临界值可安全排除APE,减少假阳性和进一步的影像学检查。虽然D-二聚体在用于VTE诊断时的NPV大于96%,但是仍然会有4%的漏诊风险,提示使用D-二聚体在VTE诊断时要根据实际临床情况,或结合其他诊断结果进行综合判断。《二聚体检测急诊临床应用专家共识》指出,D-二聚体检测在排除AAD上同样具有显著的临床价值。根据总共纳入了833例AAD患者和1994例非AAD患者组成的12项研究结果综合数据显示,D-二聚体<500ng/mL可辅助排除AAD发生的可能性。临床工作中发现AAD患者D-二聚体升高程度往往还高于APE,这对于诊断AAD有很大帮助。但在评估D-二聚体预测NSTEMI的准确性时发现,以500ng/mL为临界值,敏感性为58%,特异性为62%,%,%,因此D-二聚体不是诊断NSTEMI的主要指标。值得:..关注的是,在ACS患者中,如果D-二聚体异常升高,提示患者很有可能发生了血栓栓塞事件,而APE和AAD患者D-二聚体水平均高于AMI患者。D-二聚体检测用于排除AAD的临床价值和APE的价值基本一致。目前D-二聚体检测方法众多,主要有酶联免疫吸附(ELISA)、酶联免疫荧光(ELFA)、非增强胶乳凝集试验、胶乳增强免疫比浊法、化学发光法、全血凝集法(POCT)等。这些方法在检测方便性、检测时长、检测敏感性、结果报告(定性/半定量/定量)等方面各有不同。由于针对D-二聚体D-结构域单克隆抗体的引入,使得检测特异性和敏感性获得了显著的提高,但不同检测方法间结果差异可达几十倍,特别是检测敏感性(阴性排除价值),大多数未获得验证或权威机构认可。基于ELFA检测方法,以500ng/mL(fibrinogenequivalentunits,FEU)作为APE排除的界值在前瞻性研究中得到临床验证,并得到相关机构认可,是商业定量免疫检测D-二聚体的参考方法,其他检测系统应与已验证的检测方法进行比较后再投入临床应用。中国专家在既往的共识中明确,采用ELISA检测方法的D-二聚体诊断DVT的PPV为31%,%,能够可靠地排除APE。美国临床实验室标准化协会(CLSI)2011版指南要求用于排除VTE的D-二聚体检测的敏感性要大于97%,NPV也要大于98%,%。:..目前临床实验室使用两种D-二聚体测量单位:FEU和DDU(D-dimerunits),FEU大约是DDU质量的两倍,但是由于D-二聚体作为纤维蛋白降解产物具有显著的异质性,美国CLSI指南明确指出不能将两种报告单位进行直接换算。另外,实验室D-二聚体检测报告使用多达7种不同的测量单位(ng/mL、mg/L、lg/L、lg/mL、g/L、g/mL和mg/dL)。因此,至少有14种D-二聚体检测结果单位组合并存,需引起临床医生注意。另外在急诊中,ELISA及ELISA衍生的高敏感的D-二聚体检测结果阴性时,需要结合临床评估才可以排除30%的疑似APE患者。临床医生应关注D-二聚体检测的方法学问题,如果使用的D-二聚体检测敏感性<97%,并对检测结果存在疑问时,应使用高敏感的D-二聚体进行复测,或直接进行影像学等检查。目前的POCT检测由于受到检测敏感性的限制,对其检测结果的解读需慎重。推荐意见9:基于ELISA或同源方法的D-二聚体(<500ng/mL,FEU)可直接应用于临床评估低度和中度APE风险患者的排除。【推荐级别:强推荐】推荐意见10:基于ELISA或同源方法的D-二聚体(<500ng/mL,FEU)也可用于AAD的排除。【推荐级别:强推荐】推荐意见11:评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄等生理因素的影响;超过50岁的患者,建议采用(年龄×10)ng/mL作为正常参考值。【推荐级别:强推荐】:..推荐意见12:基于D-二聚体检测缺乏国际认证的内部对照或校准品,不同实验室结果不具可比性,建议在动态监测时采用同一方法。【推荐级别:强推荐】-MB同工酶CK-MB同工酶在20世纪80年代被发现,并一度成为诊断AMI的金标准。近年来发现CK-MB其特异性不强,尤其是在骨骼肌损伤、运动损伤或伴有肾功能衰竭的非心脏手术中增高很常见。在hs-cTn出现以后,2021年ESC正式发文,提出告别CK-MB作为心肌损伤标志物。(myoglobin,MYO)MYO存在于心肌和骨骼肌中,它从梗死心肌释放的速度比cTn和CK-MB快,大面积心肌梗死(如STEMI)后2h即可检测到,但STEMI的早期诊断主要基于ECGST段抬高,不依赖任何生物标志物进行治疗决策(再灌注治疗)。对于NSTEMI的诊断,相较于cTn尤其是hs-cTn,MYO既不敏感,又无特异性,所以目前在临床AMI诊断上,除hs-cTn外不推荐使用其他心肌损伤标志物。:..(heart-typefattyacidbindingprotein,H-FABP)H-FABP是一种在细胞质中发现的相对较小(15000)的蛋白,在心肌缺血或梗死的早期就被释放。多项研究表明,H-FABP在诊断AMI时的综合敏感性和特异性为81%和80%。H-FABP升高的患者更容易发生死亡、复发心肌梗死和充血性心力衰竭。但相较于hs-cTn,无论合用还是单独使用,H-FABP不能增加对ACS诊断、危险分层和预后判断方面的价值。(myosinbindingproteinC,MYBPC)以及和肽素ESC2021NSTE-ACS指南中明确指出,在NSTE-ACS诊断评估中使用的众多其他生物标志物中只有MYBPC以及和肽素可能在特定的临床环境中与cTn联合使用才具有额外临床价值。MYBPC在血液中含量比cTn高,因此可考虑作为cTn的替代指标或者通过联合cTn来提高其诊断的有效价值。和肽素由于其内源性表达量比较广泛,因此在hs-cTn检测不可能的条件下,可使用和肽素作为早期排除心肌梗死的生物标志物。hs-cTn以其高度的心肌特异性和检测敏感性,被认为可取代MYO、CK-MB、H-FABP、和肽素以及传统cTn检测,作为ACS诊断的首选心肌损伤标志物。:..(growthstimulationexpressedgene2,ST2)是白细胞介素-1受体家族的生物标志物之一,是一个炎性指标,也是心衰标志物。在一项急性失代偿性心力衰竭研究中,ST2明显升高,提示ST2是心衰预后及治疗监测的标志物。心衰相关的其他标志物,如半乳糖凝集素-3(lalectin-3)、生长转化因子-15(GDF-15)、白介素-33(IL-33)等,虽然在心衰评估中具有一定的临床价值,但都不影响BNP/NT-proBNP在心衰诊断、危险分层、治疗管理和风险预后评估中的全面价值,BNP/NT-proBNP依然是诊断心衰最佳的生物标志物。推荐意见13:急诊诊断急性心肌损伤时,在有条件的医疗机构中应优先选择hs-cTn,不建议使用CK-MB、MYO等其他生物标记物作为评估指标,hs-cTn可取代传统的心