床边护理查房流程.pdf

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情况及情绪;疼痛反应,鼻腔填塞情况,口腔黏膜,咽后壁有无鲜血下流,皮肤颜色及面色.(2)协助患者做好各项检查,化验等。:..(3)协助卧床患者的生活护理。疾病宣教:术前预防感冒,注意保暖,介绍手术目的,消除紧张情绪,交代术前注意事项包括各类检查、备皮、禁食,保持个人卫生。解释术后鼻腔因填塞常会有面部肿胀、头痛、口干等症状。术后预防感冒,注意保暖,嘱患者防止打喷嚏,勿吞下鼻腔血性分泌物,进食冷流质,注意口腔清洁卫生,避免增加腹压,禁辛辣刺激性饮食,不要用力挖鼻,行鼻腔冲洗患者,向其详细告知注意事项,指导正确的冲洗方法,正确使用滴鼻药和喷鼻药.【健康指导】1、讲解与疾病相关的护理知识,药物作用和不良反应等,向患者介绍手术,麻醉方式及术前,术后注意事项。术后嘱患者防止打喷嚏,勿吞下鼻腔血性分泌物,进冷流质,注意口腔清洁卫生,避免鼻腔填塞物松动。2、禁辛辣刺激性饮食,尽可能戒烟、酒、、出院后注意休息,劳逸结合,预防感冒。尽量避免去人多嘈杂的地方,避开过多灰尘和花粉,外出最好戴口罩,防止打喷嚏,必要时遵医嘱用药治疗。4、不要用力擤鼻、挖鼻。正确的擤鼻方法:用小手指堵一侧鼻孔,轻轻擤鼻涕,再换对侧。5、行鼻腔冲洗患者,向其详细告知注意事项,指导正确的冲洗方法。6、出院后继续遵医嘱服药,使用滴鼻药物和激素类喷鼻药物,以利于正常鼻黏膜的再生。7、出院后定期复查,:对评估所获取的信息进行总结汇报。提出现存和潜在的护理问题以及将要采取的护理措施:【主要护理问题及相关因素】1、舒适的改变:与鼻腔填塞,手术创伤等有关。2、焦虑:与陌生的环境,担心手术效果等有关。3、口腔黏膜改变:与口腔内有手术切口,无良好的口腔卫生****惯,感染(发热),、有感染的危险:与手术创伤,机体抵抗力下降,、潜在并发症—出血:与术中损伤相应的血管、切口感染、填塞止血无效等有关。6、潜在并发症—周围组织、神经、血管受损:与术中损伤相应的神经、血管、黏膜有关。【主要护理措施】1、舒适的改变:(1)术后头痛,伤口疼痛剧烈按医嘱使用止痛药,,但是注意不要让水进入鼻腔,以免感染.(2)全身麻醉者,交代术前禁食8-12小时,禁饮4—6小时;局部麻醉者,术前2小时可进半流或全流质饮食,但不宜过饱,以免术中引起呕吐。(3)术后采用冷流质饮食(如为年幼儿或胃肠道功能欠佳者,采用温度偏低的半流质或普食),避免辛、辣、酸等刺激性食物。,以减轻口、咽部干燥,因张口呼吸使吸人的空气得不到充分的湿化及温化,且口腔唾液挥发较快。2、焦虑:(1)入院时热情接待,详细介绍环境、相关的医务人员、同室病友。(2)耐心倾听患者诉说焦虑的原因,主动介绍相关疾病的知识,指导患者正确擤鼻及滴:..鼻剂的正确使用方法,介绍医院的新技术,先进设备及手术成功率,必要时找预后良好的患者现身说法,增强患者战胜疾病的信心。3、口腔黏膜改变:(1)指导患者养成良好的口腔卫生****惯,餐后及时漱口。(2)经口腔进路(如唇龈沟切口,硬腭切口等)的手术,术前3天洗必泰溶液(朵贝尔液)漱口,3次/d。(3)术后口腔护理:用0。9%***化钠溶液或洗必泰含漱液含漱,3—4次/d,防口腔感染,、感染的危险:(1)术前交代患者预防感冒,咳嗽,禁烟、酒及辛辣刺激食物。(2)备皮:1)剪患侧鼻毛,男患者剃胡须。2))鼻外额窦手术前须剃除患侧眉毛。4)术前晚洗澡,术后晨更衣.(3)根据情况遵医嘱行鼻窦穿刺及鼻腔冲洗。(4)术前,术后遵医嘱合理使用抗生素。5、潜在并发症—鼻出血:(1)女患者术前要询问有无来月经,若行经时,则要交待手术改期,以免引起大出血。(2)全身麻醉者术后6小时取平卧位,,减少局部充血,利于吐出口咽部的分泌物。(3)注意观察前后鼻孔出血情况,咽部有分泌物时,嘱患者吐出勿咽下,勿用力擤鼻,渗血较多时行头颈部冷敷或冰敷,及时通知医生处理,必要时遵医嘱用止血药并观察药物作用和不良反应。(4)观察鼻腔填塞物有无松动、脱落,嘱患者勿自行扯出纱条,医生拔纱条后2小时内少活动,观察有无出血,并做好止血准备.(5)预防感冒,以免因打喷嚏而引起出血,若要打喷嚏,嘱其张口深呼吸,并按铃,遵医嘱予以***苯那敏(扑尔敏)等抗过敏药物口服。6、潜在并发症—周围组织、神经血管受损:观察患者有无神经系统症状(脑膜刺激征),注意瞳孔,血压,脉搏,体温,呼吸等变化;有无视力障碍、复视、眼球运动障碍、术后溢泪;有无眼睑或球结膜的血肿或气肿;有无头痛及脑脊液鼻漏等,警惕颅内,眶及眶周等并发症的发生。责任组长补充修正,提出指导性意见护士长点评、讨论、分析与总结,并体现疾病护理前沿信息,对下一步的护理要点进行前瞻性指导咽喉部疾病床边护理查房流程咽喉科手术包括腺样体刮除术、鼻咽纤维血管瘤摘除术、扁桃体摘除术、腭裂修补术、各种治疗鼾症的手术、各种喉镜检查术、声带手术、气管切开术、喉全切术、部分喉切除术、食管镜和支气管镜检查及异物取出术等办公室::..查房前准备:病人准备选择病例,说明查房目的,征得病人理解,在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行。护理人员自身准备环境准备光线适宜、安静物品准备查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记录纸、笔、弯盘、纱布主查者讲明查房目的责任护士汇报病史:病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、:结合病情、个案特征,体现动态过程。病房:床边护理评估:观察意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、保健措施、嗜好、精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况。一、健康史1、了解病人此次患病的经历,有无明显诱因,、了解病人过去的健康状况,有无高血压、血液病、营养不良等相关性疾病,有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。女性病人还应了解月经史和生育史。二、身体状况身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位结构和功能的异常表现,包括主观症状和客观体征,同时也要重视全身健康状况的评估。(一)耳1、耳部常见的临床症状(1)耳廓形状异常(2)耳痛:(3)耳漏(4)耳聋(5)耳鸣(6)眩晕2、耳部常见的体征:(1)鼓膜充血(2)鼓膜穿孔(3)鼓室积液(二)鼻1、鼻部常见的症状:(1)鼻塞(2)鼻漏(3)鼻出血(4)嗅觉障碍2、鼻部常见体征:(1)鼻粘膜充血、肿胀,鼻甲充血、肿大.(2)鼻粘膜干燥、鼻甲缩小。(3)鼻窦面部投射点红肿和压痛,多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人。(三)咽1、咽部常见的症状(1)咽痛(2)咽部感觉异常(3)吞咽困难(功能障碍性、梗阻性、麻痹性)(4)打鼾2、咽部常见体征(1)咽部粘膜充血肿胀,咽后壁淋巴滤泡增生(2)腭扁桃体肥大(3)腺样体肿大(4)鼻咽部隆起或新生物(四)喉喉部常见的症状和体征:声音嘶哑、吸气性呼吸困难、喉喘鸣三、辅助检查包括听力检查、前庭功能检查、鼻内镜检查、喉窥镜检查、耳鼻咽喉科颅底各部X线、CT检查等。四、心理、社会状况病人的一般社会资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。耳鼻咽喉病人常出现自我形象紊乱、自尊降低、抑郁、家庭关系受损、:..所以护士应重视评估病人的自我观念、认知能力、情绪和情感、角色适应状态、压力水平和压力应对方式、家庭结构、家庭功能、家庭关系、教育水平、生活方式、社会关系等,通过对病人心理和社会状态的评估,可以发现和确定病人存在或可能发生的心理和社会问题,并根据每个病人的不同特点提供有针对性的护理措施。【病情观察要点】1、观察患者的生命体征、心率、神志等全身情况。2、观察患者咽喉有无出血、咯血并记录。3、观察患者呼吸道是否通畅,有无口唇发绀,呼吸困难,窒息等症状。4、观察患者有无咽喉疼痛,进食呛咳,声音嘶哑及上呼吸道感染等症状。5、患者的心理状态:有无焦虑,恐惧等。【重点沟通内容】1、语言沟通:“您现在觉得喉咙有没有痰?”“您有没有头昏或者想呕吐的感觉?”“您有没有觉得呼吸困难?“您今天有没有想咳嗽或者打喷嚏的症状?“您有没有觉得咽喉疼痛“您今天吃了什么东西?”“您感觉发声疼痛吗“您用了药物以后有什么不舒服的感觉吗?”“您配合我们发声,感觉如何?”2、非语言性沟通(1)密切观察患者病情。(2)协助做好患者各项检查化验。(3)协助卧床患者生活护理。【健康指导】1、讲解疾病护理相关知识,药疗作用和不良反应等,对手术患者介绍手术,麻醉方式及术前,;指导患者有效咳嗽,咳痰。2、注意保暖,预防上呼吸道感染。3、告知患者注意休息,避免劳累;注意正确发声方法。4、禁辛辣刺激性饮食,多吃水果,、术后1周进行电子喉镜复查,不适随诊,定期复查。感谢患者配合办公室:对评估所获取的信息进行总结汇报;提出现存和潜在的护理问题以及将要采取的护理措施【主要护理问题及相关因素】1、舒适的改变:与手术创伤,、焦虑:与不适应陌生环境,担心手术效果和治疗时间长短,费用过高等有关。3、有感染的危险:与疾病本身,手术,抵抗力下降等有关。4、自理缺陷:与麻醉方式,手术部位及创伤等有关。5、潜在并发症-出血:与手术创伤,咽漏及感染等有关。:..-喉返神经或喉上神经损伤。【主要护理问题的护理措施】1、舒适的改变:(1)宜卧床休息,保持安静,保持床单位整洁;全身麻醉患者术后去枕平卧6—8小时,局部麻醉患者取半坐卧位,加强巡视。(2)术后疼痛,根据病情遵医嘱应用止痛药,观察用药后效果及不良反应。(3)给予心理护理,消除患者紧张情绪,全身麻醉术后6—8小时进温流质,、焦虑:(1)入院时热情接待,介绍环境,主管医务人员,同室病友和相关诊疗计划,消除不安心理因素。(2)耐心倾听患者焦虑的原因,主动介绍疾病相关知识,医院新技术,先进设备及手术成功率,必要时找预后良好患者现身说法,增加患者的信心.(3)协助主管医生介绍诊疗过程,提前告知患者或家属此手术所需医疗费用及相关自备用物,消除患者忧虑。(4)详细向患者介绍术后注意事项,使其身心放松,配合治疗。3、有感染的危险:(1)术前交代患者预防感冒,以免咳嗽,禁烟,酒,辛辣刺激性饮食。(2)术后遵医嘱使用抗生素,并观察药物作用和不良反应.(3)嘱患者术后注意保暖,防止上呼吸道感染。4、自理缺陷:(1)术前指导患者床上进食,排便等,使其逐步适应。(2)术后对患者密切关注,多与其沟通,并指导准确表达需求,及时处理,帮助其逐步恢复自理能力。5、潜在并发症-出血:(1)避免用力咳嗽,。(2)观察有无咯血,嘱患者咽喉部有血性分泌物时应及吐出,勿吞下,并根据病情做好止血准备。(3)、潜在并发症—喉返神经或喉上神经损伤:(1)术前指导患者准备写字板,笔,纸张等以备术后使用。指导其通过表情,动作,肢体语言等来表达。进行疾病专科知识指导,减少患者疑虑,积极配合治疗。(2)术后观察有无声音嘶哑,失声,呼吸困难等不适,并备气管切开包于床旁。(3)遵医嘱使用激素类药物,,提出指导性意见护士长点评、讨论、分析与总结,并体现疾病护理前沿信息,对下一步的护理要点进行前瞻性指导口腔疾病床边护理查房流程办公室:查房前准备:病人准备选择病例,说明查房目的,征得病人理解,在不影响病人休息、:..护理人员自身准备环境准备光线适宜、安静物品准备查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记录纸、笔、弯盘、纱布主查者讲明查房目的责任护士汇报病史:病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。要求结合病情、个案特征,:床边护理评估:观察意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、保健措施、嗜好、精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况。一、健康史1、了解病人此次患病的经历,有无明显诱因,患病后的诊断和治疗过程。2、了解病人过去的健康状况,有无高血压、血液病、营养不良等相关性疾病,有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。女性病人还应了解月经史和生育史。二、身体状况身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位结构和功能的异常表现,包括主观症状和客观体征,同时也要重视全身健康状况的评估。(一)耳1、耳部常见的临床症状(1)耳廓形状异常(2)耳痛:(3)耳漏(4)耳聋(5)耳鸣(6)眩晕2、耳部常见的体征:(1)鼓膜充血(2)鼓膜穿孔(3)鼓室积液(二)鼻1、鼻部常见的症状:(1)鼻塞(2)鼻漏(3)鼻出血(4)嗅觉障碍2、鼻部常见体征:(1)鼻粘膜充血、肿胀,鼻甲充血、肿大。(2)鼻粘膜干燥、鼻甲缩小。(3)鼻窦面部投射点红肿和压痛,多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人.(三)咽1、咽部常见的症状(1)咽痛(2)咽部感觉异常(3)吞咽困难(功能障碍性、梗阻性、麻痹性)(4)打鼾2、咽部常见体征(1)咽部粘膜充血肿胀,咽后壁淋巴滤泡增生(2)腭扁桃体肥大(3)腺样体肿大(4)鼻咽部隆起或新生物(四)喉喉部常见的症状和体征:声音嘶哑、吸气性呼吸困难、喉喘鸣(五)口腔1、颌面部外形检查颌面部上、中、下三部的正、侧面比例是否协调,左右是否对称,发育情况、有无畸形表现;关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小、长度是否正常;面部运动是否正常。2、颌面部皮肤有无皮肤的色泽、质地、弹性的变化以及有无瘢痕、瘘口、炎症等。3、牙齿有无排列不齐,有无错位、移位,注意观察牙齿的色泽、外形及数目,有无异常咬合关系,有无牙齿发育不良等.:..前伸、侧方运动是否受限,开口度和开口形是否正常,以及在开闭口运动时是否出现关节弹响、、牙龈黏膜牙龈组织的色、形、质的改变,是否有色素沉着,有无瘘管存在,牙龈有无出血、发炎红肿、增生、萎缩、溃疡、、口唇口唇检查应注意色泽、状态、形态、外形、运动和有无肿胀,还应注意有无疱疹、皲裂,口角有无红肿糜烂,有无增生物、色素沉着、斑块、白斑,有无巨口症、小口症或唇裂等。7、舌观察舌体、舌根、舌腹的色泽、舌苔的颜色;检查舌运动情况,观察有无运动障碍和伸舌偏斜。8、腭腭部依此检查硬腭、软腭、腭垂。观察是否有充血、肿胀、包块、溃疡和坏死,、腭垂、腭舌弓、腭咽弓的运动,以及咽侧壁、咽后壁、腭咽闭合情况是否正常。9、口底主要检查舌下肉阜有无异常分泌物,导管乳头有无红肿,口底有无肿胀、包块及其硬度和活动度等情况。10、系带检查时应注意其数目、形状、位置及其附着情况,、口咽包括咽后壁、咽侧壁、扁桃体、,需借助压舌板、口镜、喉镜进行检查。三、辅助检查包括听力检查、前庭功能检查、鼻内镜检查、喉窥镜检查、耳鼻咽喉科颅底各部X线、CT检查等。四、心理、社会状况病人的一般社会资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址