中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗2014.pdf

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量。不良反应:应用早期如:..出现某些不严重的不良反应一般不需停药,可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时如引起液体潴留,应加大利尿剂用量,直至恢复治疗前体重,再继续加量。低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室传导阻滞RALES和EPHESUS研究初步证实,螺内酯和依普利***可使NYHAⅢ-Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益[35,36]。晚近颁布的EMPHASIS-HF试验结果不仅进一步证实依普利***改善心衰预后的良好效果,而且还清楚表明NYHAⅡ级患者也同样可以获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样,具有降低心衰患者心源性猝死率的有益作用[37]。左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄,肥厚型梗阻性心肌病)等早期的一些临床试验(PROVED和RADIANCE试验)结果显示,轻、中度心衰患者均能从***治疗中获益,停用***可导致血流动力学和临床症状的恶化[47]。但***对总死亡率的影响为中性[48]。心衰伴快速心室率房颤患者,***可减慢心室率。已应用***者不宜轻易停用。心功能NYHAⅠ级患者不宜应用***。对怀疑心衰的患者降低SCD}2014中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南耕耘&收获《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》公布权威专家团队中国心衰患者和高危人群数量庞大10个省市35-%,至少有420万心衰患者顾东风等。中华心血管病杂志2003:31(1):3-6<<2007慢性心力衰竭诊断治疗指南>>如果不进行早期干预,后果将会怎样?巨大的心衰高危人群高血压患者2亿9240万糖尿病患者200万心肌梗死患者心衰发病率↑,心衰死亡率↑中华内分泌代谢杂志2012年8月第28卷第8期中国心血管病报告2007DiabetesCare2004;27:1047-1053心力衰竭定义是由于任何心:..脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征,其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限),以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏病的严重和终末阶段,发病率高,己成为21世纪最重要的心血管病症之一。心衰分类依据左室射血分数(简称LVEF)值,射血分数降低性心衰(HF-REF)和射血分数保留性心衰(HF-PEF)。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰,如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。心衰发生发展的各阶段—重在预防心衰的阶段定义患病人群举例阶段A(前心衰阶段)患者为心衰的高发危险人群,尚无心脏的结构或功能异常,也无心衰的症状和(或)体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B(前临床心衰)患者从无心衰的症状和(或)体征,但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C(临床心衰阶段)患者已有基础的结构性心脏病,以往或目前有心衰的症状和(或)体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D(难治性终末期))患者有进行性结构性心脏病,虽经积极的内科治疗,休息时仍有症状,且需要特殊干预。因心衰须反复住院,且不能安全出院者慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估二、心衰治疗评估慢性心衰患者的临床状况评估病史、,应当获得或进行仔细的病史询问和体格检查,以检出可能引起或加重HF发生或进展的心脏和:..。—必做特殊检查—选择BNP和NT-proBNP的新运用诊断和鉴别诊断:评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准急性心衰的排除标准:BNP?100pg/mlNT-proBNP?300pg/ml慢性心衰的排除标准:BNP?35pg/mlNT-proBNP?125pg/ml心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念,其中预防患者从阶段A进展至阶段B,即防止发生结构性心脏病,以及预防从阶段B进展至阶段C,即防止出现心衰的症状和体征,尤为重要。UCG了解心脏的结果及功能及心衰的严重程度;ECG、血及胸片为传统常规做。另外强调--。选择性的检查是如怀疑冠心病---心衰住院期间BNP/NT-proBNP水平显著升高或居高不降,或降幅<30%,均预示再住院和死亡风险增加心衰的主要发病机制之一为心肌“病理性重构”,导致心衰进展的两个关键过程,一是心肌死亡事件的发生,如急性心肌梗死(AMI)、重症心肌炎所致的心肌损伤与坏死等,二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应,其中肾素-血管紧张素-醛固***系统(RAAS)和交感神经系统两者的过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础[1,2],可改善预后。有症状慢性心衰急行加重(NYHAⅡ-IV级)首先使用利尿剂改善症状,之后加用ACEI或ARB、B受体阻断剂(注意以前经常问到ACEI与B受体阻断剂谁先谁后的问题,本指南提出—ACEI和β受体阻滞剂的联用:两药合用称之为“黄金搭档”,可产生相加或协同的有益效应,使死亡:..危险性进一步下降。一般均主张先应用ACEI,CIBISⅢ研究提示,先用β受体阻滞剂组较之先用ACEI组,临床结局并无差异,还可降低早期心脏性猝死发生率。因此,两药孰先孰后并不重要,关键是尽早合用,才能发挥最大的益处。在开始β受体阻滞剂治疗前,不应使用较大剂量的ACEI。在一种药低剂量基础上,加用另一种药,比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量,分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压,β受体阻滞剂与ACEI可在一天中不同时间段服用。过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿,尤其住院患者,可与利尿剂同时使用。严重水肿患者还是应等利尿剂充分发挥作用后,水肿明显消退后再应用使用“金三角”,改善预后,β受体阻滞剂和醛固***、高血钾症、肾功能损害降低SCD}应用方法:从小剂量开始,逐渐增加剂量直至尿量增加,~。一旦症状缓解、病情控制,即以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。绝大多数临床研究均釆用美托洛尔缓释片(琥珀酸美托洛尔),比平片(酒石酸美托洛尔)证据更充足,但治疗开始可用平片过度。起始剂量宜小,一般为目标剂量的1/8(表5),每隔2~4周可将剂量递增一次,静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一,通常心率降至55-60次/分即为达到了β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。不良反应:应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药,可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时如引起液体潴留,应加大利尿剂用量,直至恢复治疗前体重,再继续加量。低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室传导阻滞RALES和:..EPHESUS研究初步证实,螺内酯和依普利***可使NYHAⅢ-Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益[35,36]。晚近颁布的EMPHASIS-HF试验结果不仅进一步证实依普利***改善心衰预后的良好效果,而且还清楚表明NYHAⅡ级患者也同样可以获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样,具有降低心衰患者心源性猝死率的有益作用[37]。左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄,肥厚型梗阻性心肌病)等早期的一些临床试验(PROVED和RADIANCE试验)结果显示,轻、中度心衰患者均能从***治疗中获益,停用***可导致血流动力学和临床症状的恶化[47]。但***对总死亡率的影响为中性[48]。心衰伴快速心室率房颤患者,***可减慢心室率。已应用***者不宜轻易停用。心功能NYHAⅠ级患者不宜应用***。对怀疑心衰的患者降低SCD}