县级医院医疗质量控制方案实施细则.pdf

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次扣3分,发生事故1次扣10度分。7分护理级别与病情是否相符(3级分),级别与标记一致(2分),护执行到位(5分)。10理制度8、不推诿病人(4分),诊疗抢救及首时,病员生命体征平稳后再转入诊相应科室(4分),转科、转院需10负护送者派医护护送(2分)。责制检查方法及要求:1、每科室随机抽取现行住院病历3份,必查以上8个制度,如果所抽病历不能全部涉及这8个制度,可补抽病历完成检查要求。2、后页所列8个制度中,任查1个制度,每科室共查9个制度。3、发现严重违反其他医疗制度的,要记录并倒扣分(每个制度10分)。检查项检查内容要点分扣分及扣分原因得目值分重大、疑难病例必须进行9、术前术前讨论(3分)讨论制讨论认真、充分有首选及备用方案,应对措施落实度、10(3分)(重大10按规定上报审批(2分)履行告及相应手续认真(2手术管分)。理制度)16:..11、新须先充分论证讨论(2分)业务、有可能存在的风险及应急新技术抢救预案(3分)10准入制履行上报审批手续(5分)。度无推诿、延迟抢救(2分)服从抢救主持人指挥(112、危分)执行口头医嘱要复诵(1重病人分)10抢救制器械能应急使用(2分),抢救结束6小时内完成记度录(2分);及时向家属告知病情及预后(2分)。危重病人和入院三天未确13、疑诊,及时组织科内讨论(4难危重分)入院两周末确诊和需多科10病例讨室参予的危重病人,及时论制度申请院内讨论(3分)讨论和记录认真(3分)。一周内完成讨论;意外死14、死亡24小时内讨论;尸检病亡病例例,病理报告2周内讨论。10发现1例未做到扣5分。讨论制度17:..输血适应症(2分)15、临输血申请单须经主治医核床用血准签字(2分)一次输血2000毫升,经科审核制主任签字报医教科批准度()危重抢救急用血报医教科或总值班审批()10决定输血前认真履行“告知”义务,患方同意并在输血同意书上签字()输血前检测肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等项目()(临床、医技科室检查用表7)发生医疗事故后,做到查16、医明发生事故原因,当事人疗事故及科室受到教育、处理,认真整改,建立防范机制。追究制度7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表(20年季度)科室:应试人:20年月18:..基础理论技术操作名称和基本知识试题项评分标准得分扣分原因目技准备工作程序规范、熟练10术分操操作步骤正确10分作60操作技术正确、熟练30分分后期处理正确10分回针对考试操作项目,提问有关答基础理论,基本知识问题共4问小题,每题分值10分共题40分合计检查方法:由检查组决定考核项目,重点考核常用诊疗技术,如查体、心肺复苏、换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺等。随机抽考两名医师,查其操作,并提问相关基础理论和基19:..考核组组长:考核员:(临床科室检查8、医疗质量检查“诊疗质量”评分表用表8)(20年季度)科室:20年月日序检查要求及分值得号患者姓名扣分原因及扣分分配分每科所抽3份病历质量评审后,对性别每份病例的诊疗1年龄质量进行综合评价。要求达到诊疗床号原则正确,措施及住院时符合规范、常规,查体细致。辅号助检查合理(30分);遗漏重要病性别史10分,遗漏主要体征扣10分,2年龄漏重要辅助检查床号扣10分;诊断、鉴别诊断依住院据充分(35分),号20:..诊断错误扣35分,重要漏诊扣性别20份,一般漏诊年龄扣5-10分,诊断依据不充分扣床号10-15分;治疗方案安全有效(35分),治疗住院方案有重大原则错误或对病人可号能造成不应有身体损害每例扣35分。抽查病例数合计百分制评平均每份病历分合计得分检查组长:评审人员:9、护理质量检查评分表(临床科室检查用表9)21:..10、院感质量评分标准及评分表(临床科室检查用表10)(院感办掌握)一、季度检查用表22:..8个表格季度质量检查医技组工作流程23:..进入科室查“质量管理”(表四打分)科室资料查“业务学****与科研”(表五打分)个人资料工作制度(建立、落实)按表十一相关核心制度按表十二现场考设备管理与维修(现场查看设备及查阅资料)按表十一评分核及查阅资料技术操作规程(抽考2个项目,查阅资料)按表十一评分抽2名技术人员进行三基考核,按表七评分。操作参照相关标准,理论提问随机进行业务查阅检查登记薄内涵质量工作文书到临床科室抽3-5份报告单书写质量,按标准(8)质量打分汇总资料交质控办24:..(临床科室检查用4、医疗质量季度检查“质量管理”评分表表4)(20年季度)科室:20年月日检查扣得评分标准分值扣分原因、突出成绩项目分分25:..、、危重、;医技科室必须有质1、2、3、4。管缺1个本子或记录空白,扣4-5分。;。每周对工作完成情况进行回顾小结,少1次理55扣1分。5差错、事故无故不登记扣2分;无处理、无整改措施扣3分。15疑难、危重、死亡讨论登记,抢救登记,科会记录不及时,不完整每个本子扣2-3分。26:..人员不落实,职责不明确扣5分;5质质控人员每月至少进行质控检查与控考评一次,少于1次扣1分,对存在小问题无整改措施扣1分,未落实整改组扣分3分,扣完为止。1015检查组长:检查人员:27:..(临床、医技科室检查5、医疗质量季度检查“业务学****与科研”评分表同用表5)(20年季度)科室:20年月日检查扣得评分标准分值突出成绩、扣分原因项分分目28:..科室每周必须组织学****至少一次,10查:科室年度学****计划,(2分)季或月学****安排,(2分)每周落实情况。业缺一次扣1分务学随机抽查2名医师1名护士业务学********笔记,无笔记者每人扣5分,记录少科扣1-4分。研10查:1、科研立项、计划、运行情况记录;2、论文发表情况。无科研项目扣4分,无论文扣630分1029:..检查组长:检查人员:30:..(临床、医技科室检查用表7)7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表(20年季度)科室:应试人:20年月日基础理论技术操作名称和基本知识试题项评分标准得分扣分原因目技准备工作程序规范、熟练10术分操操作步骤正确10分作60操作技术正确、熟练30分分后期处理正确10分31:..回针对考试操作项目,提问有关答基础理论,基本知识问题共4问小题,每题分值10分共题40分合计检查方法:由检查组决定考核项目,重点考核常用诊疗技术,如查体、心肺复苏、换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺等。随机抽考两名医师,查其操作,并提问相关基础理论和基本知识,对每名应试医师分别评分。考核组组长:考核员:32:..9、护理质量检查评分表(临床科室检查用表9)(护理部掌握)10、院感质量评分标准及评分表(临床科室检查用表10)(院感办掌握)33:..(医技科室检查11、医疗质量季度检查“本专业制度,设备管理与维修”评分表用表11)(20年季度)科室:20年月日检查项目检查内容分扣分原因及扣分得分值查本专业科室应有的工作制10度,无制度扣20分0随机提问2-3名工作人员对本专业工作制度熟悉情况,1人次回答不了扣10分制度抽查3个制度贯彻落实情况,一个制度不落实扣20分34:..现场查看设备维修、保养是否15良好(30分)0完好使用率100%(40分)一台设备不能应急使用扣20维修分,大型设备专人保管(20分)大中型设备有运行、保养、检修、维护档案(30分)有运行成本分析(15分)安全管理落实(15分)检查组长:检查人员:(医技科室检查35:..用表12)12(20年季度)科室:20年月日检查项目检查内容分扣分原因及扣分得分值值班5分、交接班5分、上级医师指导20分(相对应临床的三级医师查房制度)、查对相关核心制制度10分、新技术准入制度1510分、知情同意制度20分,0度参加临床科室检查用表6的要求进行检查,对该科室专业特殊质量保证的医疗制度,按36:..查医务人员熟知度和落实情况,总分分。查科室本专业技术操作规程,无规程扣30分;现场考核2个操作项目,要求操作程序规范、操作熟练、准技术操作规确60分,一个项目操作不规15程范扣15分,不熟练扣10分,0不准确扣10分。科室有工作项目质控措施(20分),质量措施落实效果好,达到质量指标要求(40分)检查组长:37:..(医技科室检查13、医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表用表13)(20年季度)科室:20年月日检查项目检查内容分扣分原因及扣分得分值业务工作文10书质量038:..文书、登记齐全30分,缺一个记录文件或1种资料丢失扣10分,每项纪录及时、完整、规范(30分),每发现1项问题扣3分;报告单书写质量好(40分),到临床科室抽查报告单20份,一份报告单不合格扣2分。39:..检查人员:40:..一、季度检查用表(三)季度检查评分汇总表41:..(医技科室检查14、某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表(一)用表14)(200年季度)200年月日科室检查得检查得项目检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分分分及分值科室质70量管理门诊病50历质量住院病100历质量核心制100度执行42:..“三基”考100核护理200质量院感120质量门诊处30方质量业务学30****情况诊疗100质量病案甲100级率43:..合计负责人:统计人员:(医技科室检查15、某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表(二)用表15)(20年季度)20年月日科室检查得检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分质量管70业务学30“三100业务文200工作100设备管15044:..相关核150技术操200院感100护理100合计负责人:统计人员:45:..二、月检查用表46:..:月检查日期:年月日项项目分得评估要求评估方法目总值分分制订质有可量化、可操作、可考核的门诊查文件2020量年度质量目标目标质每月逐项进行督查,有督查结果汇15查督查表量总分析并查整改通督30保存知书查对未达标者当场发放整改通知书,15查反馈单限期整改,且检查整改效果质20根据医院的奖惩条例,每月将督查量查考核表20结果提交考院考评会并纳入科室考核核质30定期组织全院进行门诊质量讲评,查讲评记1047:..量有记录、录改有签到进定期组织对全院临床医师的门诊10查培训记质量培训,录有记录、有签到根据对质量的督查、考核情况,提10查验收记出改进措录施并跟踪改进效果,有验收记录总100分检查组长:检查员::月检查日期:年月日项项目评估方分得评估要求目总法值分分监建立质量监控小组,由各级成员参5查名单5控与,有分工,有职责48:..组织外急诊病史:每月抽查一次,抽查量不少于当月急诊病人数的2%,有记5录急诊观察室病史:每月抽查一次,抽查量不少于当月急诊病人数的10%,5其中死亡病史不低于20%,有记录处方质量:每月抽查一次,抽查量不少于当月急诊处方数的5%,其中麻5醉、精神类处方不低于10%,有记录申请单质量:每月抽查一次,每种申5请单抽查量不少于200张,有记录监查记录台账质量:每月抽查一次,有记录5控查病史急诊呼叫到位:每月抽查2次,有记实65现场抽5录施查急诊首诊负责:每周抽查一次,随机5抽问5位病人或家属,有记录“急诊绿色通道”:每月抽查至少25次,有记录ICU准入:每月抽查2次,查看ICU病5人的病史,有记录ICU消毒隔离:每月2次,有记录5抢救药品及设备:每月2次,有记录5质量目标:每月10日以前,统计目标的完成情况,并进行对照,目标值偏10差大于10%以上时,进行原因分析,并提出改进措施监每月统计汇总每项监控结果,列入个查记录10控30人考核处进行不合格原因分析,提出改进措1049:The