免疫抑制剂的用药护理.pdf

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到排空为4个小时,所以建议这段时间内服用药物。2、需增加喝水量。源于柳氮磺***吡啶对泌尿系统有损害、尿液中的磺***药一旦结晶析出,可产生结晶尿、血尿、尿痛和尿闭等症状,患者服用该药完毕后,应增加喝水量,可减少此现象的发生。3、不可与甲氨蝶呤同时间服用。这是源于磺***类药竞争甲氨蝶呤与血浆蛋白结合,使得游离血药浓度升高,严重者出现低血糖、出血倾向或甲氨蝶呤中毒,所以两者服药时间不可一起同服。根据柳氮磺***吡啶吸收性的个体差异较大,一般约10%~20%。被吸收的药物95%以上与血浆蛋白结合。两药是协同作用,建议间隔半小时。4、按时吃药。西医治疗疾病服用药物的时候,通常需要维持体内该药血药浓度在一个平稳稳定的阶段,否则影响治疗效果,而柳氮磺***吡啶在服药后3~5小时血药浓度达到:..峰值,此药半衰期为6~17小时。为了让血药浓度在一个恒定的范围,需按时吃药。5、对生育系统的影响。柳氮磺***吡啶会长期服用影响精子活力,会导致可逆性不育,停药后可恢复。6、定期检查尿液。还是源于对泌尿系统的损害,该药服药超过一周的患者,建议定期去医院检查尿液。7、服用超过一周可能有过敏反应。服用柳氮磺***吡啶会出现过敏反应,药热和皮疹多发生于用药后的5~10天或是7~9天,可能会有多形性红斑或是剥脱性皮炎,后者严重者可致死。建议服用一周的患者需到医院随访。8、定期检查血常规。强直性脊柱炎患者需长期使用柳氮磺***吡啶来控制病情,而长期用药会出现血液系统反应,长期用药会抑制骨髓造血细胞,导致白细胞减少症,血小板减少症甚至再生障碍性贫血,虽然发生率极低,但可致死。9、服用该药的一部分强直性脊柱炎患者会出现神经系统症状,比如说头痛、头晕、或失眠现象。都是用药的不良反应。10、个人疗效问题。一般来说柳氮磺***吡啶受人体乙酰化速度影响,乙酰化作用快的个体疗效差,但在治疗强直性脊柱炎的时候很难明确有这样的差别。11、此药可致肝损害甚至急性肝坏死,肝功能受损者避免使用。12、孕妇和哺乳妇女慎用或禁用,以免药物竞争血浆白蛋白而置换出胆红素,使新生儿或早产儿血中游离胆红素增加导致黄痘,或者游离胆红素进入中枢神经系统导致核黄痘。:..13、对磺***类、水杨酸类过敏者禁用,源于此药在肠道中肠微生物的作用下分解成磺***吡啶和5-氨基水杨酸(50%由大便中排出,33%被吸收经乙酰化后由尿中排出),从而发挥药效,磺***吡啶发挥微弱的抗菌效用,5-氨基水杨酸发挥抗炎和免疫抑制作用,因此对于磺***类和水杨酸类过敏的患者此药需禁用。爱若华来***米特(Leflunomide)适用于***类风湿关节炎的治疗,有改善病情作用。爱若华是我国首个正式批准的治疗狼疮性肾炎的药物。来***米特(Leflunomide)是美国FDA于1998年批准用于类风湿关节炎治疗的一种新型免疫抑制剂,1999年开始在国内应用。作用机制:来***米特通过抑制二氢乳清酸脱氢酶及酪氨酸激酶以减少嘧啶的形成,致使DNA合成障碍,进而抑制淋巴细胞活化及由此而致的免疫反应。该药主要抑制淋巴细胞的增殖,而对白细胞及血小板的影响较小。来***米特主要作用于细胞分裂的早G1期,而甲氨喋呤则在晚G1期起效。因此,二者有协同治疗作用,并已在类风湿关节炎的治疗中得到证明。国内外已对上千例类风湿关节炎患者进行了多中心随机双盲对照临床研究,结果证明,该药在用药1年内减缓骨侵蚀及关节的保护作用优于柳氮磺***吡啶及甲氨喋呤。但长期的治疗效果尚待进一步的观察。来***米特可通过抑制破骨细胞的作用而减少类风湿关节炎的骨吸收。临床研究发现,一般在应用来***米特后6-12个月可使患者的骨吸收率恢复至正常。副作用:..主要有乏力、上腹不适、恶心、头晕、皮肤瘙痒、皮疹、脱发及可逆性肝酶升高。与环磷酰***、环孢菌素A等免疫抑制剂相比,来***米特的副作用较少。且严重不良反应少,一般不出现肺间质纤维化。患者对来***米特的耐受性低于柳氮磺***吡啶,与甲氨喋呤相似。最近,有人将来***米特用于系统性红斑狼疮病人的治疗,结果发现,多数(8/11)患者的临床症状得到改善。但是,本研究病例较少,来***米特对系统性红斑狼疮的治疗作用尚需进一步临床试验的评价。注意事项(1)临床试验发现来***米特可引起一过性ALT升高和白细胞下降,服药初始阶段应定期检查ALT和白细胞。检查间隔视病人情况而定。(2)严重肝脏损害和明确的乙肝或丙肝血清学指标阳性的患者慎用。用药前及用药后每月检查ALT,检测时间间隔视病人具体情况而定。如果用药期间出现ALT升高,调整剂量或中断治疗的原则:①如果ALT升高在正常值的2倍(<80U/L)以内,继续观察。②如果ALT升高在正常值的2—3倍之间(80—120U/L),减半量服用,继续观察,若ALT继续升高或仍然维持80—120U/L之间,应中断治疗。③如果ALT升高超过正常值的3倍(>120U/L),应停药观察。停药后若ALT恢复正常可继续用药,同时加强护肝治疗及随访,多数病人ALT不会再次升高。(3)免疫缺陷、未控制的感染、活动性胃肠道疾病、肾功能不全、骨髓发育不良(bonemarrowdysplasia)的患者慎用。(4)如果服药期间出现白细胞下降,调整剂量或中断治疗的原则如下:①×109/L,继续服药观察。②×109/L—×109/L之间,减:..半量服药观察。继续用药期间,多数病人可以恢复正常。×109/L,中断服药。③×109/L,中断服药。×109/L。(5)准备生育的男性应考虑中断服药,同时服用考来烯***(消胆***)。(6)在本品治疗期间接种免疫活疫苗的效果和安全性没有临床资料,因此服药期间不应使用免疫活疫苗。环磷酰***为氮芥与磷酰***基结合而成的化合物,是临床常用的烷化剂类免疫抑制剂。可用于治疗各种自身免疫性疾病,即能抑制细胞增殖,非特异性杀伤抗原敏感性小淋巴细胞,限制其转化为免疫母细胞。药物相互作用环磷酰***可使血清中假胆碱酯酶减少,使血清尿酸水平增高,因此,与抗痛风药如别嘌呤醇、秋水仙碱、丙磺舒等同用时,应调整抗痛风药物的剂量。此外也加强了琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用,可使呼吸暂停延长。环磷酰***可抑制胆碱酯酶活性,因而延长***的作用并增加毒性。大剂量巴比妥类、皮质激素类药物可影响环磷酰***的代谢,同时应用可增加环磷酰***的急性毒性。副作用1骨髓抑制,主要为白细胞减少。:..2泌尿道症状主要来自化学性膀胱炎,如尿频、尿急、膀胱尿感强烈、血尿,甚至排尿困难。应多饮水,增加尿量以减轻症状。3消化系统症状有恶心、呕吐及厌食,静注或口服均可发生,静注大量后3~4小时即可出现。4常见的皮肤症状有脱发,但停药后可再生细小新发。5长期应用,男性可致睾丸萎缩及精子缺乏;妇女可致闭经、卵巢纤维化或致畸胎。孕妇慎用。6偶可影响肝功能,出现黄疸及凝血酶原减少。肝功能不良者慎用。不良反应(1)骨髓抑制为最常见的毒性,白细胞往往在给药后10一14天最低,多在第21天恢复正常,血小板减少比其他烷化剂少见;常见的副反应还有恶心、呕吐。严重程度与剂量有关。(2)环磷酰***的代谢产物可产生严重的出血性膀胱炎、大量补充液体可避免。本品也可致膀胱纤维化。(3)当大剂量环磷酰***(按体重50mg/kg)与大量液体同时给予时,可产生水中毒,可同时给予呋塞米以防止。(4)常规剂量的环磷酰***不产生心脏毒性,但当高剂量时可产生心肌坏死,偶有发生肺:..纤维化。(5)环磷酰***可引起生殖系统毒性,如停经或精子缺乏,妊娠初期时给予可致畸胎。(6)长期给予环磷酰***可产生继发性肿瘤。(7)环磷酰***可产生中等至严重的免疫抑制。(8)用于白血病或淋巴瘤治疗时,易发生高尿酸血症及尿酸性肾病。(9)少见的副作用有发热、过敏、皮肤及指甲色素沉着、粘膜溃疡、肝功能丙氨酸氨基转移酶升高、荨麻疹、口咽部感觉异常或视力模糊。食欲不振,恶心,脱发,骨髓抑制,白细胞及血小板减少,引起肝损害,大剂量可引起膀胱刺激症状或膀胱炎,血尿,蛋白尿,,幻觉,不安等。(10)孕妇用药须慎重考虑,特别在妊娠初期的三个月,由于环磷酰***有致突变或致畸胎作用,可造成胎儿死亡或先天性畸形。本品可在乳汁中排出,在开始用环磷酰***治疗时必须中止哺乳。(11)下列情况应慎用:骨髓抑制:有痛风病史、肝功能损害、感染、肾功能损害、肿瘤细胞浸润骨髓、有泌尿系结石史、以前曾接受过化疗或放射治疗。肝病患者慎用。本品不论对人体或是动物均有明显的致畸、致突变作用,特别是在妊娠胚胎的分裂相和器官的发生相造成胚胎吸收,发育迟缓,畸形如肢端异常,腭裂等等,但对妊娠的毒性可能不是终生的。其他免疫抑制剂:..1、环孢菌素七十年代后期瑞士的Borel发现了一种从霉菌酵解产物里提取的一种只含11个氨基酸的环形多肽,取名为环孢素(CsA),可以有效地特异性抑制淋巴细胞反应和增生。对T细胞,尤其是TH细胞有较好的选择性抑制作用,而对其他的免疫细胞的抑制作用则相对较弱,因此在抗器官移植排斥中取得了很好的疗效;也用于自身免疫病的治疗,因此是一种具有很高临床使用价值的免疫抑制剂。经10年的临床试验应用研究证实其抗排斥反应作用较其他药物强而且副作用小的多。故于八十年代末被批准正式注册投入市场应用。CsA近20年的临床应用显示了神奇的效果,使得除小肠移植外,肝、肾、心及心/肺、胰移植的病人/移植物一年存活率达70-85%,而在此之前仅30-50%。CsA相关性神经毒性症状的发生率大约为10-28%,是影响患者预后的一种较为重要的因素。轻度以头痛、肢体震颤、感觉障碍等多见,中度以视力障碍为主。CsA相关神经毒性的重症表现发生率极低。2、他克莫司(Tacrolimus,FK506)他克莫司(tacrolimus,FK506)是从土壤真菌中提取的一种大环内酯类抗生素,具有较强的免疫抑制特性,其药物强度是环胞霉素A的10-100倍,预防各种器官移植所出现的排斥反应的效果优于环孢菌素。1984年,日本藤泽公司(Fujisawa)在日本大阪筑波地区分离出筑波链霉菌,通过酦酵、纯化及分离出Tacrolimus成分。1989年,美国匹兹堡大学Starzl器官移植中心将普乐可复首次在临床试用。1993年,在日本以普乐可复(Prograf)上市。1995年经FDA获准后在多个国家正式使用。目前,普乐可复已广泛的应用于肝脏、胰腺、肾脏、心脏、肺等实体器官的移植中。根据美国匹兹堡大学报告,在使用环孢素无效的援救疗法中,肝移植患者应用FK506有87%的成功率,而肾移植患者有74%成功率。1999年在中国上市以来,到目前为止,使用过该产品的移植患者累积已超过5000例人数,基本上每个移植中心和单位都应用普:..乐可复产品。,%;,%。该品种在全国畅销药品徘名中名列第70位,居免疫抑制剂的第4位。但由于其价格昂贵,大多数患者经济上无法承受,使其应用受限。值得关注的是,该类产品中由安徽金蟾药业独家生产的华蟾素。它是一种治乙肝、抗肿瘤纯中药制剂,现已在北京、上海、广州等地大医院得到普遍应用。全球使用普乐可复的移植患者例数逐年快速增加,,98年12月>,99年12月>>,2001年12月>。到2002年低,在美国和欧洲等许多国家中,90%以上的肝脏移植患者服用普乐可复,60%以上的肾脏移植患者服用普乐可复治疗,90%以上的胰肾联合移植患者服用普乐可复。到去年底,全球已超过15万例移植患者在使用普乐可复产品。FK506其应用于临床只有十余年的历史,时间较短。因此,有些方面(药理和毒理)研究的不够全面。FK506的主要副作用为肾毒性、神经毒性以及对循环系统、消化系统、呼吸系统和心血管系统功能的影响。他克莫司可诱发糖尿病(几率约10%~30%),严重时可引起***症酸中毒。FK506相关高血压的发病率较CsA显著降低。雷帕霉素与FK506和CsA相比,雷帕霉素是一个与钙调素没有相互作用的新型免疫抑制剂,被认为对血压没有影响。大环内脂类免疫抑制剂(包括FK506和雷帕霉素等)不仅可内服,还可外用,主要是对一些皮肤病比如特应性皮炎、银屑病、扁平苔藓、接触性皮炎和秃斑等均有一定疗效。另外,《关节炎和风湿病》杂志(ArthritisRheum2003;48:3328-3337)12月发表一项报告说,免疫抑制剂他克莫司以2或3mg/天的剂量单独治疗活动的类风湿性关节炎(RA)似乎安全、有效,但通常剂量更大改善更大。3、雷帕霉素(纳巴霉素,西罗莫司,Rapamycin,Rapamune,RAPA,RPM,Sirolimus)雷帕霉素是1975年加拿大Ayerst试验室Vezina等从太平洋Easler岛土壤样品中分离的吸:..水链霉菌(Streptomyceshygroscopicus)所产生的一种亲脂性三烯含氮大环内酯抗生素类免疫抑制药,是一种用于固体状器官移植排斥反应的免疫抑制剂。雷帕霉素结构与他克莫司相似,但作用机制不同。雷帕霉素与他克莫司之间的相互作用尚未经深入研究。1989年Morris等首次将其用于抗移植物排斥反应,发现对外周血单核细胞的有效抗增殖作用比环孢素(C17A)强50~500倍,肾毒性比环孢素和他克罗司都低。1999年应用于临床。从目前临床应用来看,RAPA有很好的抗排斥作用,且与环孢霉素A(CsA)和FK506等免疫抑制剂有良好的协同作用,是一种疗效好,低毒,无肾毒性的新型免疫抑制剂。CsA和FK506与药物源性的肾功能障碍有关,特别是在移植肾功能延迟恢复的过程中,治疗上应尽量避免有肾毒性的药物。至今为止,尚未发现RAPA有明显的肾毒性。RAPA与CsA、FK506、MMF等联合应用均有良好的协同作用,其益处在于①减少了治疗方案中各种免疫抑制剂的用量,②减少了免疫抑制剂的副作用,③增强了免疫抑制的效果。RAPA有与FK506相似的副作用。在大量的临床试验中发现其副作用有剂量依赖性,并且为可逆的,治疗剂量的RAPA尚未发现有明显的肾毒性,无齿龈增生。主要毒副作用包括:头痛,恶心,头晕,鼻出血,关节疼痛。SDZRAD是雷帕霉素的衍生物。SDZRAD的第40位有一个羟乙基链,能增强该分子的极性,从而提高了口服的生物利用度,并且SDZRAD可以与CsA同时给药,因它的半衰期比西罗莫司短,Ⅲ期试验将它与由CsA、激素和骁悉构成的标准方案进行比较,已取得一定进展。4、霉酚酸酯(MycophenolateMofetil,MMF,RS-61443)霉酚酸酯由青霉素属真菌产生的具有抗代谢的霉酚酸半合成物,是由美国Syntex公司的Nelson合成的,商品名为骁悉(Cellcept)。此药中的活性成分为霉酚酸(MPA),霉酚酸酯是霉酚酸的