儿童及青少年尤文肉瘤诊疗规范(2024版).pdf

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3天。当ADR累积剂量大于360mg/m2时,可将化疗方案替换为VTC/VAC。VTC即拓扑替康(Topotecan,TOPO)~2mg/m2,静脉滴注3小时以上,Qd,d1~d2;VCR及CTX同前。VAC即放线菌素D(actinomycinD,AMD),静脉滴注,大于5分钟,一次,d1;VCR及CTX同前。2)IE:异环磷酰***(IFO):,静脉滴注1小时以上,Qd,d1~d5;Mesna:360mg/(),于IFO0、3、6、9h,静脉注射;依托泊苷(VP16):100mg/m2,静脉滴注4小时以上,Qd,d1~d5;化疗期间充分水化碱化至少6天。(2)按照体重计算(小于3岁或大于3岁但体表面积<)::..1)VDC:VCR:,静脉注射,d1、d8、d15;ADR:1mg/kg,静脉滴注6小时以上,Qd,d1~d2;CTX:40mg/kg,静脉滴注1小时以上,一次,d1;Mesna:360mg/(),于CTX0、3、6、9h静脉推注。化疗期间充分水化碱化至少3天。2)IE:IFO:,静脉点滴1小时以上,Qd,d1~d5;Mesna:360mg/(),于IFO0\3\6\9h静脉推注;VP16:,静脉滴注4小时以上,Qd,d1~d5。化疗期间充分水化碱化至少6天。(三)手术通过手术将病变骨和组织切除是ES综合治疗的重要组成部分。在肿瘤局部处理中,比较单纯局部放疗,手术切除病灶可减少局部复发和二次肿瘤问题。随着外科技术的进步,尤其是骨和软组织重建技术的进步,一些原来需要截肢或术后功能有障碍的患者得以肢体保留或功能保留。对于ES手术的要求是达到切缘阴性,如果需要截肢才能达到切缘阴性的话则应考虑截肢。在术前评估中,应充分考虑并设计好肿瘤切除后的骨和软组织的重建。术后常见的并发症:骨折、骨不连、感染等,通常需要再次手术给予纠治。(四)放射治疗新诊断无远处转移的肿瘤:术后有大体残留或镜下残留、术中肿瘤污染、淋巴结或胸膜转移时给予局部放射治疗;也可用于有可能完全切除肿物时的术前放疗;术前放疗时机在第13周开始、第6疗程结束,术后放疗时机在第15周与第7疗程同时开始,第7或8疗程的化疗方案可以与局部放疗同时进行。剂量一般为45Gy,起源于骨外软组织、,根据病人情况分次进行。新诊断有远处转移的肿瘤:美国COG方案与疗程5同时开始,考虑到国内现状,可在第5疗程结束后开始放疗,后续化疗适当推迟。,分31次;,分28次;椎骨受累45Gy,分25次;,分28次,。(五)分子靶向药物治疗:..随着尤文肉瘤发生、发展和转移机制的深入研究,尤文肉瘤的分子靶向治疗逐渐成为研究新热点。目前主要集中在靶向沉默EWS/FLI-1融合基因、靶向阻滞胰岛素样因子受体、靶向抑制受体酪氨酸激酶、抗血管生成等方面。但是,目前尤文肉瘤的治疗仍然以化疗为主,靶向治疗以及免疫治疗的单药治疗的临床试验基本均以失败告终,建议如果尝试靶向或免疫治疗,以联合化疗的综合治疗为主。五、并发症及辅助治疗(一)肾脏毒性出血性膀胱炎(ystitis,HC):可由放疗、化疗以及感染引起。化疗药物中IFO、CTX、ADR均可引起出血性膀胱炎,其中IFO最为常见,也是其引起的最严重的毒副作用,是停止化疗的指征。其特征为弥漫性膀胱黏膜炎症伴出血,累及整个膀胱。出血量可从极少(尿液显微镜检查中发现每高倍镜视野可见5~50个红细胞)至大量(需要输血以维持血红蛋白水平),患儿可能出现尿急、尿频及尿少,以及排尿时烧灼痛。常见耻骨弓上疼痛。HC患儿膀胱的容量受影响。化疗期间必须每天监测尿常规(有无血尿)。美司钠对于预防发生HC非常有效,其应用方法是360mg/(),于IFO或CTX后0\3\6\9h给予。同时应用IFO或CTX期间充分给予水化碱化液静点,以预防破碎红细胞堵塞肾小管而造成肾脏不可逆的损害。然而,一旦确定为出血性膀胱炎,治疗方式取决于血尿的严重程度,具体见表1。(二)心脏毒性主要指蒽环类药物ADR的心脏毒性,包括急性心肌损伤和慢性心功能损害。前者为短暂而可逆的心肌局部缺血,可表现为心慌、气短、胸闷、心前区不适等;后者为不可逆的充血性心力衰竭,与药物累积剂量相关。一旦心功能检测提示心脏射血分数<55%或轴缩短分数<28%,若能证明左心功能异常和细菌感染有关,可以继续使用ADR,否则应该暂停,直到射血分数≥55%或轴缩短分数≥28%。根据蒽环类药物使用剂量或心肌损伤程度选择右丙亚***(Zinecard)等药物。:..(三)肝脏毒性治疗过程中根据临床情况检查肝功能,不宜过度频繁。每个疗程前一般需要检查肝功能以确定是否可以按时化疗。单纯ALT升高不超过正常高限的10倍者化疗可不作任何调整;ALT达正常高限10倍或以上时可延缓化疗,1周后仍有异常者可以在严密观察下化疗。(四):单次剂量不得超过2mg。常见的轻度毒性有肢体疼痛、便秘、深反射减弱。如果有持续存在的腹绞痛、步态不稳、严重的疼痛或抗利尿激素尿激素异常分泌(SIADH)等明显的中毒表现者应停药或减量应用。:存在不同程度周围神经系统的毒副作用,如指(趾)麻木、腱反射消失,感觉异常;有时还会发生便秘或麻痹性肠梗阻。***:可出现中枢神经系统毒性,主要表现为感觉异常、振动感减弱、肢体麻木、刺痛、步态失调、共济失调、嗜睡、精神异常等。(五)肺脏毒性如果患儿出现呼吸困难、低氧血症(SpO2<92%)、胸部影像提示两肺浸润同时能排除感染和蒽环类药物所致的左心功能不全应该考虑ADR导致的ARDS。这类病人应该通过胸部CT扫描鉴别是否有肺部感染。同时应该反复作心脏超声检查左心功能排除蒽环类药物的心脏毒性。有条件者可以邀请小儿呼吸科医生会诊。对确定为蒽环类药物ADR导致的ARDS推荐使用***强的松龙。轻症患儿:1mg/kg,静脉滴注,Qd;重症患儿:500mg/m2,静脉滴注,Qd,4天后开始减量。具体疗程视病情变化确定。其它糖皮质激素也可以使用。(六)复方新诺明(SMZco)预防卡氏肺囊虫感染。建议长期服用SMZco预防卡氏肺囊虫感染,25mg/(),分两次,,Bid,每周3天。直至化疗结束后3个月。(七):一般可以通过输注红细胞缓解贫血,血色素60g/L以下必:..须输注。:血小板计数小于20×109/L时应输注血小板,伴有明显出血症状或感染表现时输注指征可适当放宽。:对预期会出现较长时间粒细胞缺乏者可以使用粒细胞集落刺激因子。以上化疗药物毒性分级标准详见附表2(八)化疗前的血象、肝肾功能等要求疗程已到预定时间且符合以下所有条件:ANC≥1×109/L、PLT≥100×109/L、ALT<正常高限10倍。尿常规正常。六、疗效评估(一)治疗中评估检查诊断初、手术前和停治疗前全面的全身检查,包括肺CT、头颅MRI、原发瘤灶B超和局部增强CT或MRI。化疗每间隔2疗程评估内容为原发瘤灶及转移瘤灶大小:复查局部B超,酌情复查增强MRI。治疗中每3个月复查肺CT、头颅MRI了解有无肺部及头颅转移。治疗结束前评估原发瘤灶B超、增强核磁或CT、胸部CT、头颅MRI,必要时行骨扫描。有骨髓侵犯及中枢神经系统侵犯者,每2疗程行骨髓常规及脑脊液检查。(二)瘤灶评估标准治疗中首次评价为CR、PR和PD的患儿,间隔6-8周再评价以确认。治疗结束后针对总体的治疗效果再次评价和确认(附表1)。七、随访(一)停药时至停药后2年内,每3个月1次全面体格检查,血液常规检查、胸部影像学检查、头颅MRI及原发灶的局部影像学检查,必要时行骨扫描。有骨髓侵犯及中枢神经系统侵犯者,定期复查骨髓常规及脑脊液检查。(二)停药第3~5年,每6个月一次上述检查。(三)停药第6年以后,每年1次上述检查,出现复发症状随时复诊。八、转诊条件:..(一):四肢、臀部、躯干等部位发现软组织包块,伴或不伴疼痛及压迫症状,发现骨质破坏等;。(二)转诊标准1.Ⅰ级转诊:症状及影像学怀疑尤文肉瘤,如具有以下条件之一,则建议由县级医院转至上级医院。(1)医院不具备进行B超、MRI、CT等影像检查条件者;(2)初步检查高度怀疑此类诊断,但医院不具备进行肿物穿刺、手术活检条件者;(3)医院不具备病理诊断条件者;(4)医院无儿童肿瘤治疗经验者。2.Ⅱ级转诊:符合以下条件之一者建议转诊至具有儿童肿瘤专科的省、市级医院。(1)经就诊医院完成影像检查、活检等进一步检查仍无法明确诊断者(如当地多家医院病理会诊不一致或当地病理科无法确定诊断);(2)当地医院无法完成肿瘤切除复杂手术者;(3)出现肿瘤或治疗相关严重并发症,而当地医院无相关治疗经验者;,则建议由省、市级医院转诊至具有儿童肿瘤诊疗条件的当地医院。(1)已在省市级医院明确诊断、分期、分组,及制定出治疗方案患者,但是,因无儿童患者化疗条件,不能实施后续治疗,可转诊至具有儿童肿瘤诊疗条件的当地医院继续完成后续治疗、评估、随访。(2)已在省市级医院完成复杂肿瘤切除手术、放疗、严重并发症得到控制,但是,因无儿童患者化疗条件,不能实施后续治疗,可转诊至具有儿童肿瘤诊疗条件的当地医院继续完成后续治疗、评估、随访。(三),且符合转诊标准,但已参加尤文肉瘤相关临床研:..究者;,但已因肿瘤进展、复发、肿瘤和/或治疗相关并发症等原因出现生命体征不稳定,长途转运存在生命危险者;、病理诊断、手术、化疗或放疗等技术条件,但同级其它医院可进行者。,无法接受转诊患儿进一步诊疗者。附:(血液、胃肠肝、肾肺心、脑、神经、听力)(2019年版)编写审定专家组