神经内科疾病护理常规.pdf

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理一、概述创伤、感染、外科手术或药物因素,导致机体发生应激反应,可出现消化道粘膜充血、水肿、糜烂、坏死或溃疡等改变,导致不同程度的上消化道出血,称为应激性溃疡。它是神经重症患者常合并的并发症。颅脑损伤引起应激性溃疡是其他部位引起者的2倍。应激性溃疡患者多表现为腹胀,呕吐物中含有咖啡色物或大便呈柏油样便,甚至鲜血,严重者可出现休克。二、护理措施(一)评估与监测1全身状态的监测遵医嘱严密监测生命体征、排便颜色与量。2胃内容物监测(1)监测方法:①鼻胃管(肠管)的留置:发病后(24-48小时)给予留置胃肠管,②发现患者出现咖啡色胃内容物,应立即送胃液潜血与PH值的检测,可早期预防与纠正。准确记录胃内出血量、颜色、性状,以及粪便排血量、颜色、性质,并留取标本送检(排除药物因素混杂)。(2)出血程度的判断:①轻度:仅胃液潜血试验阳性;②中度:胃管内有咖啡样液体或柏油样便,但血压平稳;③重度:呕血,便血引起血压明显下降,需要输血来维持。(二)护理要点1鼻饲喂养(参见吞咽困难的护理)。2胃内残留物的观察在持续喂养过程中,每4小时抽吸胃内残留一次,胃残留<100ml,可继续肠内营养,但须减慢速度。100ml<胃内容物<150ml,延缓泵入l~2小时或停止泵入(遵医嘱)。3胃内出血并发症的预防与处理:出血量<100ml,继续肠内喂养,但须减慢速度(30-50ml/h),并加强监测;出血量>100ml,立即停止肠内营养液输注。出现大出血的患者,应立即给予急救措施,并停止肠内营养。9/39:..一、概述颅内压是指颅脏内容物对颅腔壁所产生的压力。颅内容积增加的总和超过颅腔代偿的容积时,均会导致颅内压增高,当颅内压超过200mmH0,称为颅内高压。如果颅内压增高2未经诊治或不恰当的治疗,将引起严重脑功能损伤、脑疝而导致死亡。颅内容物主要是由三种成分构成:脑组织容积、血液容积和脑脊液容积,任何一种成份的增多均会导致颅内压增高。二、护理措施(一)评估与监测颅内压监测方法:正常颅内压是指正常人侧卧位时,脑室内液体的压力,因与脊髓蛛网膜下腔相通,因此颅内压与侧卧位腰穿所测的压力相等。正常值为80-180mmHO。21颅内高压的症状监测:(l)瞳孔的观察:普通光线下瞳孔的正常直径为3-4mm,<2mm为瞳孔缩小,>5mm为瞳孔散大,并观察对光反应。(2)头痛的观察:疼痛的程度、持续时间、是否伴随意识障碍、视力障碍和呕吐等。(3)生命体征的观察:是否出现心跳减慢、呼吸减慢、血压增高等表现。(4)呕吐:是否为喷射性呕吐。(5)防御反射:脑膜刺激征、出入量记录。2有创颅内压的监测:(1)腰椎穿刺术监测。(2)使用颅内压监测仪进行监测,20mmHg()为颅内压轻度增高,21-40mmHg(-)颅内压为中度增高,40mmHg()颅内压为重度增高。(3)脑室穿刺(具体监测方法见后面)。(二)护理要点1密切观察颅内压监护仪的变化,保证监护系统的正常运转:通过监测数值观察患者的病情变化,及时通知医生并给予药物进行纠正。2排除颅内压增高的因素:当患者出现烦躁不安时,寻找原因,并运用护理手段或遵医嘱给与对症处理;对于便秘、尿潴留等症状,遵医嘱给予缓泻剂、灌肠、人工排便、导尿等措施以减轻负压而可引起血压、颅压的增加。3保障呼吸道通畅,给予足够的氧气供给:当患者出现烦躁不安、呼吸费力、脉搏加快、血氧饱和度下降等缺氧症状时,应立即采取措施保持呼吸道通畅,必要时给予人工气道的建立。4注意患者卧位:给予患者头抬高:20°~30°,可有利于颅内静脉回流,减轻脑:..(三)颅内压监测仪监测的护理颅内压监测仪指通过不同有创方法将压力传感器置入颅内,进行颅内压测定的仪器。1术前准备(1)物品准备:备好颅骨钻孔的物品、监护仪和有创监测插件、压力传导组。(2)手术患者及家属的准备:向清醒的患者、家属说明术前、术中、术后如何配合。2术后监测护理(1)严格执行无菌操作:置入传感器或导管、换药、留取标本时,必须遵守无菌操作原则防止颅内感染。(2)密切观察颅内压监护仪的动态变化,颅压高时及时遵医嘱给予降颅压药物治疗,颅内压低时给予补液,并作好记录。(3)保持管路通畅,并妥善固定,防止受压、折曲。(4)提供安全舒适的环境,操作时动作要轻柔,避免刺激,必要时酌情应用镇静剂。因测血压时患者挣扎、躁动、用力咳嗽,憋气等因素都会影响其压力的准确性。(5)动态监测颅内压曲线图的变化,注意随时调整及保持调零的位置在外耳道的水平。(6)注意观察有无并发症的出现:感染、颅内出血、脑脊液漏、导管堵塞、脑皮质损伤等并发症。颅高压监测管理留置时间应<7天,防止留置时问过长导致感染的发生。(四)脑室穿刺引流术的护理脑室引流是指侧脑室穿刺及持续外引流术,是神经科诊断和治疗重要的手段之一。1术前准备(1)物品的准备:骨钻或骨锥、脑室引流器、缝台包、常规消毒物品、无菌注射器器、手套、局麻药及甲紫、一次性弯盘、CT或MRI片、测压管、抢救药品及物品。(2)病人准备:术前监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔,并遵医嘱给予术前用药,并向清醒的患者、家属说明术中、后如何配合。2术后监测护理(1)引流管的护理:①不同的引流方式,注意引流管与引流瓶(袋)的高度,以免引流不足或过度,引流瓶的高度距穿刺点为10~15cm。②保持引流管的通畅:防止扭曲受压,保持引流管道的密闭。观察引流液的性质、量、颜色以及患者颅内压的改变情况,如有异常应立即通知医生。③防止感染:穿刺部位给予定期小换药,并保证敷料干燥无渗出,无污染。引流管应每日更换,更换时应夹闭引流管,引流装置应注意防止反流,引流管拔出后,应注意观察穿刺处有无渗液或漏液,避免出现逆行感染。④防止脱管:患者烦躁、躁动时给予保护性约束。给予患者翻身、搬运、晨间护理时,要注意动作轻柔,应先固定好引流管再给予操作,防止引流管的脱出。如出现突发脱管应立即通知医生给予处理。⑤术后的观察:根据患者不同引流的方式,密切观察患者病情变化,如果意识情况恢复或稍好转,应注意尽早拔除引流管。如果昏迷程度逐渐加深、加重,或出现剧烈头痛颅内压增高、瞳孔的改变,应立即检查引流管的通畅性,并通知医生给予及时处理。⑥引流管是否通畅的观察方法。a用肉眼观察患者颅内压升高时,可见引流管内有脑脊液流出。b压迫患者一侧颈静脉约10秒钟,此时脑脊液压力升高,很快可达原有的1倍,此时应有脑脊液流出。c压迫患者腹部,此时脑脊液压力升高,应有脑脊液流出,但要:..⑦每日详细记录出入量,尤其脑脊液引流量,24小时应<500ml。因此要注意观察引流管的位置,防止引流压力过低而导致脑脊液大量引出,出现低颅压现象。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病护理一、概述急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫疾病。临床表现为①病前1-4周有胃肠道和呼吸道的感染症状,或有疫苗接种史。②多为急性或亚急性起病,多于数日至2周达到高峰,四周停止进展;③发病时多有肢体感觉异常,感觉呈手套袜套样分布;④瘫痪特点:四肢瘫痪为对称性、迟缓性瘫痪,自近端向远端发展或相反或远近端同时受累,并可波及躯干,累及肋间肌、膈肌引起呼吸麻痹;有的患者以脑神经麻痹为首发症状,双侧周围性面瘫最常见;⑤自主神经症状常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍,严重者可见心动过速、体位性低血压、高血压和暂时性尿潴留。⑥脑脊液特征性改变:蛋白增高而细胞数正常或接近正常,称蛋白-细胞分离现象。主要运用激素、丙种球蛋白、呼吸机应用等对症治疗。二、护理措施(一)病情观察l严密观察患者的呼吸变化:呼吸的频率、深浅、呼吸形态的变化,随时询问患者有无胸闷、气短、呼吸困难等不适。2观察有无心动过缓、心动过速等不适,并定时监测其生命体征的变化:应用心电监护,观察血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压的变化。3运动感觉、颅神经损害的程度、自理能力。4异常的心理状态(二)呼吸衰竭急救流程图3-1:..缺氧早期,主诉憋气、急查血气通知医生呼吸表浅、快、口唇紫心电监护生命体征,血氧立即清理呼吸道绀。饱和度,开放静脉通路,遵医嘱给药。呼吸衰竭:血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭,PO<60mmHO,PCO>40mmHO2222Ⅱ型呼吸衰竭,PO<60mmHO,PCO>50mmHO2222通知医生请麻醉科立即气管插管;呼吸机辅助呼吸。连接呼吸机管路,执行呼吸机使用护理常规。3-1呼吸衰竭急救流程(三)护理要点l保持呼吸道通畅:头偏向一侧。定时翻身、扣背、吸痰,给予雾化吸入抗生素、化痰稀释药物、体位引流,以利于呼吸道分泌物及时排除,预防肺不张和肺部感染。2改善缺氧状态:根据患者的缺氧状态给予鼻导管或面罩吸氧;抬高床头、半坐位;并及时发现患者缺氧症状,遵医嘱给予急救处理。:做好气管插管、气管切开、呼吸机使用的配合、常规护理;危重患者做好重症监护护理。4预防并发症(1)预防肺部感染(参见缺血性脑血管病的护理)。(2)防止瘫痪肢体废用综合征的危险:注意良肢位的摆放,遵康复师意见给予肢具使用以防肩关节、髋关节外展、足下垂等合并症的发生。(3)预防压疮的护理:(参见肢体瘫痪的护理)。(4)预防深静脉血栓及并发的肺栓塞(参见肢体瘫痪的护理)。5安全的护理(1)防止坠床、跌倒的危险,当患者存在瘫痪时给予使用床档,并有床头警示牌提示,肢体无力但能行走时要有人陪伴。(2)防止误吸:吞咽困难时,应给予糊状食物,饮食时将床头抬高使其取半卧位。如有呛咳无法自行饮食,可给予鼻饲饮食。(3)面神经受损,眼睑不能闭合者,给予金霉素眼膏,加用眼罩或纱布覆盖双眼。(4)肢体疼痛严重或小儿哭闹者,遵医嘱给予镇静止痛剂,禁用***等麻醉止痛剂。(四)用药护理:应用免疫球蛋白治疗时应注意1应用前从4摄氏度冰箱内取出在室温下放置30分钟复温,以不冰手为宜。输注前后、每瓶输注间隔应先输注生理盐水冲管;药物应先用现配。:..(约为20滴/min),持续15分钟后无不良反应可逐渐加快速度,(约为60滴/min。3输入前告知患者如出现过敏反应会有哪些不适症状,如有不适反应要及时呼唤医务人人员,输入过程中应观察患者有无头痛、发热寒战、呼吸急促、背痛、皮疹、恶心、呕吐等过敏反应,及时处理或停用。4每次用药前后、用药过程中有无过敏反应,应有护理记录。5如有药物不良反应发生者,及时上报并保留药品送检。(五)健康教育1评估患者出院时的状态给予相应护理指导。2康复师指导肢体康复锻炼。3预防受凉感冒、劳累,注意休息。短暂性脑缺血发作护理一、概述短暂牲脑缺血发作(TIA)的发作好发于中年以后,50-70岁多见,男性多于女性。起病突然,历时短暂,症状和体征出现后迅速达高峰,持续时间为数秒至数分钟、数小时,24小时内完全恢复正常而无后遗症。患者的局灶性神经功能缺失症状,常按一定的血管支配而反复刻板地山现,多则一日数次,少则数周、数月甚至数年才发作1次,椎基底动脉系统的TIA发作较频繁。根据受累的血管不同临床上将TIA分为两大类,即颈内动脉系统TIA和椎-基底动脉系统TIA。颈内动脉系统TIA以大脑中动脉最为多见,其主要表现以上肢和面瘫为主的对侧肢体无力、病理反射阳性,伴有对侧肢体感觉障碍、对侧偏盲、记忆障碍、情感障碍、人格障碍、失语、失读、失写等。椎基底动脉系统TIA的最常见症状有复视、偏盲、眩晕、呕吐、眼球震颤、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、共济失调、猝倒发作、单或双侧的口周及舌部麻木。二、护理措施(一)病情观察由于短暂性脑缺血反复发作的临床特点,因此要观察其发作原因、频次、规律及发作时的临床症状。(二)短暂性脑缺血发作急救流程(图3-2):..急行头颅CT遵医嘱抽血急查短暂性脑除外颅内出血凝血功能、进行静病因处理缺血发作及新发梗死脉输液,输注抗凝药物年龄70岁以下,排降纤、扩容、出溶栓禁忌,迅速进抗血小板治疗行介入溶栓治疗短暂性脑缺血发作急救流程(三)护理要点1安全护理(参见肢体瘫痪护理)。2偏瘫护理(参见肢体瘫痪护理)。(四)用药护理使用溶栓降纤治疗、扩容治疗、抗血小扳治疗、抗凝治疗的患者,做好家属及患者的用药告知;注意观察患者有无颅内、消化道、皮肤粘膜、泌尿系、牙龈、耳道等的出血倾向。(五)数字减影全脑血管造影术(DSA)的护理数字减影全脑血管造影术(DSA)是指使用造影导管在脑血管内注入造影剂,显示脑动脉或静脉系统的结构和病变的一种脑血管造影方法,对缺血性脑血管病可明确脑血管狭窄部位、狭窄程度,出血性脑血管病可明确动脉瘤及动静脉畸形等。l术前护理:遵医嘱进行血尿便、生化、凝血、血型、澳抗等检查。术前一天进行双侧腹股沟备皮,护士进行术前宣教,手术当日晨开始禁食水药,。2术后护理:术后返回病房监测血压变化,2小时内每l5分钟监测双侧足背动脉(或肱动脉)搏动情况,持续监测2小时,并填写介入术后护理观察记录单;观察患者有无恶心、呕吐、头晕症状;回病房患者术侧肢体应制动8小时,卧床24小时。观察穿刺处伤口有无出血及血肿,嘱患者避免增加腹压的动作,咳嗽时用手压迫穿刺部位防止出血。观察穿刺肢体皮肤的色泽、温度,嘱患者多饮水,将造影剂排出。(六)健康教育1介绍短暂性脑缺血发作的临床症状,使之学会自我监测、发作时如何预防跌伤;并告知其随时就医,调整药物。2根据说明书做好应用抗凝及降压药物指导。3做好避免发病的危险因素指导保持食物结构品质优良,饮食上应做到全面均衡,不宜吃油腻和油炸食物,并减少盐分的摄入;养成良好的饮食****惯;吸烟、饮酒者注意禁烟、禁酒。:..缺血性脑血管病护理一、概述缺血性脑血管病又称脑梗死,是指各种原因引起的脑部血液供应障碍,使局部脑组织发生不可逆性损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死。临床表现不同,主要有意识障碍;失语、失写、失读、失认、认知障碍;单眼失明、复视、同向偏盲;面瘫、发音不清、吞咽困难;单瘫、偏瘫、共济失调;尿失禁;肢体忽略;偏深感觉障碍等,按发病机制脑梗死分为:(一)动脉粥样硬化性血栓性脑梗死在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上,血管狭窄、闭塞或有血栓形成,造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死,引起相应的神经系统症状和体征。(二)脑栓塞脑栓塞是指血液中的各种栓子(如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等)随血液进入脑动脉而阻塞血管,当侧枝循环不能代偿时,引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死,出现局灶性神经功能缺损。(三)腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死是指大脑半球深部白质或脑干的缺血性微梗死。(四)分水岭梗死16/39:..分水岭梗死是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。缺血性脑血管病急性期的治疗原则为维持患者生命需要、调整血压、防止血栓进展,增加侧支循环,减少梗塞范围,挽救半影区,减轻脑水肿,防治并发症。如给予降压、溶栓、抗凝、抗血小板聚集、血管扩张、降低颅内压、钙拮抗剂药物治疗及外科治疗。二、护理措施(一)病情观察密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化:有无头痛、恶心、喷射样呕