等级医院复评准备资料要求及说明.pdf

该【等级医院复评准备资料要求及说明 】是由【1781111****】上传分享，beplayapp体育下载一共【21】页，该beplayapp体育下载可以免费在线阅读，需要了解更多关于【等级医院复评准备资料要求及说明 】的内容，可以使用beplayapp体育下载的站内搜索功能，选择自己适合的beplayapp体育下载，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此beplayapp体育下载到您的设备，方便您编辑和打印。:..等级医院复评准备资料要求及说明一、以下所列的为各科室必需准备的资料,分门别类形成资料盒,但各科室实际准备资料不限于所列内容。二、以上所列内可能在一个资料盒也可能分列在多个资料盒中。三、准备的资料时间范围为2022年1月至2022年6月,特殊的条款如科研项目等以评审标准为准。四、各科要明确资料员,负责资料的整理及准备。:..等级医院复评准备资料目录及要求1、建立医师(医技)人员专业技术档案(新进人员及时更新),内容包括:毕业证;学位证;医师资格证;执业医师资格证;身份证复印件;各类获奖证书;教育和培训等相关资料。2、学科带头人情况详细介绍(可以参照重点专科申报书表格准备)3、人员梯队结构(及时更新名单)。4、人员花名册(可以参照重点专科申报书表格准备)1、设施设备清单及时更新设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等。(按购入时间排序)2、设施设备使用保养维护、检修登记记录(按统一格式登记)。(一)科室规章制度(装订成册)。(二)科室岗位职责(装订成册)。(三)科室特殊区域管理要求(如:治疗室、功能室、换药室、产检室、谈话间等),建议统一制作后上墙。(四)各级卫计委下发的与科室相关的管理文件。(五)各项医疗法律、法规(及时更新)。(六)医院下发各项文件、通知:..(一)诊疗指南:各科室更新、修订常见病种的指南,并作为科内业务学****的主要内容。统一装订成册,统一封面,命名为《XX科诊疗指南》。(二)技术操作规范:主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。统一装订成册,统一封面,命名为《XX科技术操作规范》。五、医疗质量安全管理、督导监管与持续改进(一)科室医疗质量与安全管理小组成员名单,框架及分工。组长(第一责任人):科主任副组长:科室副主任(医疗质量直接责任人)(二)医疗质量管理核心制度(三)医疗安全风险防范:制度、流程、规范、预案(四)科室医疗质量与安全工作制度、工作计划:参照医院相关要求,制定本科室工作年度计划。(五)科室医疗质量与安全工作会议记录(每月至少一次),将科室医疗质量与安全自查及分析、整改情况,记录在《医疗质量与安全记录本》中。注:将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全内容进行记录、分析整理。分析内容如:病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等。各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容,如:诊疗操作发生的并发症,患者跌倒、走失,医患沟通缺陷引起投诉,患者不遵医嘱现象等。必须对事件发生的原因进行分析,提出改进意见。以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每一个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例(评审周期1年内)。(六)病历质量(包括合理检查、合理治疗、合理用药)1、病历管理制度、电子病历管理制度。2、病历质量检查标准,以本院正使用的版本为准。3、自查情况(每例出院患者均应进行医疗组内自控)(科室质:..控员每周一次,抽取每一个医疗小组的3份在架运行病历检查。4、检查结果反馈、整改措施、效果评价。(七)医疗督导监管记录1、职能部门督导、检查记录、监管记录。如:医务科、门办、护理部、院感办、药剂科等部门进行督导时下发的相关整改通知文书。2、各科室针对督查结果,制定整改措施、记录效果改进。(一)医疗安全不良事件(医疗、护理、药学等)管理制度、文件。(二)医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程(每百张床位年报告≥10件)。(三)科室成立的小组、成员名单、人员职责或者架构。(四)医疗质量与安全不良事件登记(详细记录在《医疗安全管理记录本》上)。(五)上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录。(六)药物不良反应事件登记本(各科室落实责任人)。(一)入院、出院、转科登记本(二)转院、转诊登记表:与资料中双向转诊登记表需要的内容是一致的,也无需重复登记。(三)疑难病历讨论记录本,包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录(每月必须至少一次,按格式要求书写)。(四)死亡病历讨论记录本。注意:凡住院死亡病例讨论,一般应在死后一天内召开,最迟在死亡后1周内进行讨论;特殊及意外死亡病例,不管是否属于医疗事故,都要及时单独讨论(当日完成),并报医务科。:..(五)医师交接班记录本,要求交接完整、详细,有针对性,防止模式化。(六)危(wei)险值报告处理登记本。注意:1、危(wei)险值在电子病历已经设立预警,值班护士要按报告时间及时登记,并报告值班医生及时处理(不能填“己报告医师”,应该填“已接收报告医师并按医嘱处理”);2、值班医师应在危(wei)险值登记本上记录简要处理措施及签名,并在电子病历按危(wei)险值处理格式书写“危(wei)险值处理病程记录”。3、对于部份科室患者多发或者常见危(wei)险值,应该完善登记危(wei)险值报告登记本登记工作。4、医技科室报告的危(wei)险值与科室登记的危(wei)险值时间、处理的医嘱时间、病程记录分析时间符合逻辑。(七)医师排班表:需统一格式排班。(八)超过30天住院患者登记本(重点)。注意:1、重点记录患者长期住院原因和后续治疗方案;2、一式二份,电子版提交医务处,一份由科室存档。(九)出院指导与随访记录本。注意事项:1、随访人员资质:科室指定的管床医师或者医疗小组组长。2、科主任及护士长必须指导随访,体现在工作记录中。八、手术及有创操作管理(各相关科室应有手术相关核心制度学****计划、培训、签到、考核、改进记录)(一)手术相关制度(制度汇编)1、围手术期管理:《围手术期病人安全管理制度》;《手术病人识别标识制度》;《术前讨论制度》;《手术安全核查制度》。2、风险评估和预防:《手术风险评估制度及流程》;《高风险技术操作授权管理制度》。:..3、手术管理制度:《手术资格准入及分级授权管理制度》;《急诊手术管理制度》;《非计划再次手术监督管理制度》;《手术室工作制度》;《重大及致残手术报告审批制度》。4、科室制定本专业手术相关突发事件的应急预案及流程。(二)科室成立手术管理小组1、小组成员组成、人员分工和职责。2、制定年度计划:年度手术台次、Ⅲ/Ⅳ级手术比率目标,手术并发症发生率、死亡率、再返率等控制目标。(三)制定本科室手术授权及考核方案1、科室可结合实际情况从手术分级目录中每级选择3~5个手术项目作为主要考核手术。2、科室可结合实际情况从高风险诊疗操作目录中选择3~5个手术项目作为主要考核操作。(四)每年度对本科室人员进行手术、高风险诊疗操作考核的记录。(五)对本科室手术管理、高风险诊疗操作进行季度自查及分析总结。(六)手术相关指标统计:年度或者季度各级手术台次、非计划再次手术率、手术死亡率、并发症发生率、重大手术台次(EXCEL表)九、医院感染管理(一)院级管理制度,科室管理办法、奖罚制度。(二)医院院内感染的培训、考核记录。(三)职能部门监测、质控资料,科室的持续改进记录。(四)环境卫生自查结果、分析整改意见、追踪整改效果(每月一次)。(五)多重耐药菌管理资料(六)手卫生项目推进管理资料:..(七)院感暴发事件上报、会萃性病例登记、职业暴露登记(八)重点科室专项资料1、围术期预防用药管理资料(手术科室)2、手术部位感染预防控制资料(手术科室)3、四个重点部位(呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染、血管导管相关血流感染、不同感染风险指数手术部位感染)预防控制(一)院级合理用药管理制度、抗菌药物管理制度,科室管理办法、奖罚制度。(二)学****培训、考核、反馈、改进资料。(三)抗菌药物处方权授权,如有特殊级别抗生素使用人员,必须附录授权特殊级别抗生素的医院文件。(四)自查情况结果、分析整改意见、追踪整改效果(每月一次)。医院抗菌药物质控指标(使用率、DDD、送检率、Ⅰ类切口预防使用率、抗菌药物合理使用检查情况)(五)按每季、每年,统计合理用药的基本监测指标,要求分析现状、制定整改措施并体现持续改进。数据可以到医院信息科调取。(六)奖惩措施:1、院级奖惩文件。2、科内奖罚措施:(1)科室根据院级奖罚文件,是否落实奖罚措施到人;(2)科室根据自查情况,是否落实奖罚措施到人。如:如某科室质控员检查在架病历,发现存在重度缺陷,每发现一份病历,科室扣当事人奖金**元,并提供处理记录。(一)管理文件、制度、管理办法;各临床科室的临床路径与单病种。:..(二)实施分析报告、月度或者季度总结意见。(三)按要求统计资料报表。统计资料内容包含:入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。(四)临床路径、单病种登记本(台帐)(五)职能部门(医务科、护理部、信息科、财务科)督查、整改、反馈意见。(一)输血相关制度和操作规范。(二)输血登记及输血不良反应登记。(三)输血自查情况及反馈与分析、改进。(四)输血登记本:由护理部负责登记,建议按统一格式填写,包含:异体输血及自体输血登记本。(一)科室培训计划、考核要求、工作总结1、培训计划①院外、院级培训:按年度制定整体计划,包含进修学****计划、业务培训计划、学术会议活动等。②科室培训:每月至少一次,需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、三基三严及专业知识(科室常见疾病的诊断、鉴别诊断、治疗培训;科室危重患者警示症状、体征的识别与处理,如头痛、胸痛等。医院相关制度包括***物、限制级抗菌药物、肠道营养、手术分级等授权文件,落实及时有效的培训,培训后需进行培训考核、效果评价、效果比较图。临床基本技术与专科操作技术培训、考核、评价,如:心肺复苏术、四大常规穿刺术;胸外科的胸腔闭式引流术;麻醉科的中心静脉穿刺术。)院感、输血制度、合理用:..药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。2、培训资料内容要求:培训课件或者PPT、培训时间、培训人员签名、考试试卷(理论及操作)、分析评价。3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结,定期评价科室培训工作开展的效果。(二)培训课件:培训老师按要求制作培训课件,在科内统一存档,PPT或者课件可以按年度分类打印,装订成册。2022年的培训ppt、培训现场照片(含时间水印)通过传至医务科QQ183694213,医务科予以质控考核。(三)学****记录本。重点体现:内容(大纲形式即可);参加人员的签名;参加时间及地点;主持人;主讲者。(四)培训内容:1、院级三基理论与技能考核:需要到医务科复印成绩存档;2、科内应自行组织三基理论与技能考核:每季度一次,主要对象:住院医师、住院规培医师、实****进修医师、全科医师。3、专业技能考核:每季度一次,制定本专业的重点技能培训及考核。(五)继续教育登记:包括院内继续教育登记和院外继续教育登记。院外的继续教育登记表,可以按年度制表登记,可附录参加继续教育的邀请函。(六)学术学分证:根据上述登记的情况,如有学分,学分复印件和院外的继续教育登记表整理。(一)医院的规章、制度。(二)课程设计与培训内容、课件。每名医师入科前应进行科室:..医师的出科考核、评价。(三)住培医师包括本院轮转住院医师及外院住院规培医师。住培医师名册内容包括:住培医师普通情况;指导老师;培训时间;效果评价;考核成绩(出科量化考核表、理论及技能考核成绩)。实****进修生名册内容包括:普通情况(实****进修安排函)、指导老师、培训时间、效果评价、考核成绩(理论及技能考核)。(四)住培医师、进修医师培训年度总结。(一)常见应急事件预案,如:医疗技术伤害与处置、过敏性休克、心跳骤停、输血输液反应、院感暴发、职业暴露、压疮、跌倒等。(二)公共应急事件预案:如停水、停电、火灾等。(三)应急演练记录、培训记录(科室培训记录在第14项中)。(四)科室年度应急事件登记,主要包含内容:应急事件发生经过;事件的处理措施;分析记录(分析事件处理中的不足及改进措施)。(五)提供案例说明,主要包含内容:应急事件上报、反馈表;存在的问题;整改措施;措施落实情况;效果评价。(一)医疗质量与安全监测指标统计(每月一次,应进行分析),按《二级综合医院评审评审标准实施细则》第七章内容实施。(二)住院重点疾病(18种)1、监测指标,包含以下数据:(1)总例数(2)死亡例数(3)2周内与1月内再住院例数(4)平均住院日:..平均住院费用。按每季度、每年度统计,要求分析现状、制定整改措施并体现持续改进。数据可以到医院信息科调取。2、住院重点疾病(18种:急性心梗、心力衰竭、脑出血和脑梗塞、创伤性颅脑损伤、消化道出血(无并发症)、累及身体多部位损伤、细菌性肺炎(***、无并发症、)COPD、糖尿病伴短期与长期并发症、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾衰竭、败血症(***)、高血压病(***)、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学治疗及卫生部按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》所列8种常见肿瘤病种肺癌、肝细胞肝癌、宫颈癌、结直肠癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌)(三)住院重点手术(七类)1、监测指标,包含以下数据:(1)手术总例数(2)死亡率(3)术后(15天)非预期的重返手术室再手术率按每季度、每年度统计,要求分析现状、制定整改措施并体现持续改进。数据可以到医院信息科调取。2、住院重点手术(七类:甲状腺切除术、半月板摘除术、子宫摘除术、剖宫产术、腹股沟斜疝修补术、阑尾切除术、乳腺手术及卫生部“外科10个病种县级医院临床路径”腹股沟疝、急性阑尾炎、下肢静脉曲张、胆总管结石、良性前列腺增生、肾结石、股骨干骨折、腰椎间盘突出症、凹陷性颅骨骨折、高血压脑出血)(四)麻醉按每季、每年,统计每类麻醉总例数、麻醉复苏管理、麻醉非预期相关事件等监测指标。要求分析现状、制定整改措施并体现持续改进。数据可以到医院信息科调取。(五)手术并发症与患者安全指标:..分析现状、制定整改措施并体现持续改进。数据可以到医院信息科调取。(六)重症医学质量监测指标按季、每年,统计各类重症医学单元的重点质量与安全监测指标,要求分析现状、制定整改措施并体现持续改进。数据可以到医院信息科调取。(七)重点病种管理(急诊科协同)1、重点病种登记包含以下:(1)累计身体多个部位的急性损伤(2)急性脑出血和脑梗死(3)急性心肌梗死(4)急性心力衰竭(5)创伤性颅脑损伤(6)急性上消化道出血(7)急性呼吸衰竭2、科室成立重点病种专项管理小组及相关职责3、重点病种登记本4、(按月度)统计报表:统计指标:总例数、死亡例数、自动出院例数、抢救成功率、平均住院日与平均住院费用、1月内再住院例数。5、总结分析、自查整改报告(按季度及年度)6、案例分析说明(按年度)说明内容:通过一个实例,说明科室通过专项管理,以上统计指标改善,患者抢救成功率提高。(八)特殊病人管理(急诊科)1、“绿色通道”2、“三无人员”:..(九)基本诊疗技术管理参加附件1《二综合医院临床科室基本诊疗技术标准》对应的内容准备近三年资料十七、双向转诊与对口支援管理(一)制度、实施方案、服务流程。(二)双向转诊登记本。(三)对口支援人员记录、图片。(四)双向转诊工作总结(至少每季度一次):内容包含:主要总结双向转诊(转上及转下)的原因、双向转诊病人的来源及去向、病种的特点。(五)双向转诊自查记录(至少每季度一次)内容包含:重点检查双向转诊工作的流程是否通畅、是否按规范实施、双向转诊手续是否齐全等。(六)职能部门督查记录、持续改进措施(护理部督导双向转诊、医务科督导对口支援):..1、科室简介。2、检查或者诊疗服务项目清单及收费清单。3、外包服务项目清单及外包协议。4、临床对于科室项目设的意见(临床沟通意见本)。5、新开展项目的相关资料。6、建立医师(医技)人员专业技术档案(新进人员及时更新),内容包括:毕业证;学位证;医师资格证;医师执业证;身份证复印件;各类获奖证书;教育和培训等相关资料。7、学科带头人情况详细介绍(可以参照重点专科申报书表格准备)。1、设施设备清单。及时更新设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等。2、设施设备使用保养维护、检修登记记录(目前大多数由科室专人管理,按统一格式登记)。3、仪器试剂三证(或者备复印件)(一)科室医疗质量与安全管理小组成员名单,框架及分工。组长(第一责任人):科主任副组长:科室副主任(医疗质量直接责任人)(二)质量管理核心制度(三)安全风险防范:制度、流程、规范、预案:..(四)科室医疗质量与安全工作制度、工作计划:参照医院相关要求,制定本科室工作年度计划。(五)科室质量与安全工作会记录(每月至少一次),将科室质量与安全自查及分析整改情况,记录在《医疗质量与安全记录本》中。注:将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全内容进行记录、分析整理。分析内容如:核心制度执行情况等。各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容,如:诊疗操作发生的并发症、患者跌倒、坠床、输液液体外渗、医患沟通缺陷引起投诉等。必须对事件发生的原因进行分析,提出改进意见。以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每一个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例(评审周期1年内)。(六)科室工作制度、工作计划:参照《医疗质量改进与安全管理实施工作计划》,制定本科室工作年度计划。(七)科室质量控制标准。(八)科室医疗质量与安全工作会记录(每月至少一次),将科室医疗质量与安全自查及分析整改情况,记录在专用登记本中。(九)科室自查及分析整改记录1、操作规范执行率、检查报告准确率与时限、危(wei)险值报告率、仪器设备管理等。各种不良事件案例均可作为质量与安全的自查内容,如:诊疗操作发生的并发症,患者跌倒、坠床、输液液体外渗、沟通缺陷引起投诉,患者不遵医嘱等。2、必须对事件发生的原因进行分析,提出改进意见。3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每一个科室应保证至少登记2-3个可整改的案例(评审周期1年内)。(十)医疗督导监管记录1、职能部门督导、检查记录。如:医务科、门办、院感办等部门进行督导时下发的相关整改通知文书。2、各科室针对督查结果,制定整改措施、记录效果改进。:..1、科室各项规章制度、岗位职责。2、标准操作规程(涵盖所有检查检验、诊疗项目及仪器)。3、服务流程4、培训、考核、改进记录1、科室内质量控制(1)科室室内质控方法、规则、流程(2)室内质量控制相关资料(3)室内质控失控的处理2、科室间质量控制(1)科室室间质控方法、规则、流程(2)省、国家级室间质评的检验项目清单(3)参加省级室间质评的计划的文件及相关评价报告3、定期的疑难病例分析或者读片会记录1、生物安全(检验)(1)生物安全相关制度(2)科室生物安全分区、布局、工作流程和生物安全标志(3)职能及行政部门的检查记录及评估报告2、安全防护设施科室安全设施及急救设施、耗材清单(1)人员培训的资料(2)工作人员健康档案管理3、消防安全保障(1)易燃、易爆物品的储存使用制度:..(2)实验室消防安全责任人名单(3)消防安全知识与技能培训记录(4)安全检查记录4、应急预案与处理(1)医疗应急事件预案,如:心跳骤停等。(2)公共应急事件预案:如停水、停电、火灾等。(3)应急演练记录、培训记录。(4)科室年度应急事件登记,主要包含内容:应急事件发生经过;事件的处理措施;分析记录(分析事件处理中的不足及改进措施)。提供案例说明,主要包含内容:应急事件上报、反馈表;存在的问题;整改措施;措施落实情况;效果评价。七、医院感染管理资料(一)院级管理制度,科室管理办法、奖罚制度。(二)医院感染相关的培训、考核记录。(三)职能部门监测、质控资料,科室的持续改进记录。(四)环境卫生自查结果、分析整改意见、追踪整改效果(每月一次)。(五)各类登记本1、消毒剂使用登记本2、消毒物品及空气消毒登记本3、医院常规消毒登记本4、医院医疗废物管理登记本(六)手卫生项目推进管理资料(七)职业暴露登记1、工作人员职业防护规定2、职业暴露应急预案及培训演练3、职业暴露登记及随访记录:..要求检验、病理、放射、超声、CT、内镜等医技科室均要求落实。1、危(wei)险值报告制度与流程2、危(wei)险值报告项目和范围一览表3、相关的培训记录4、科室危(wei)险值报告登记记录本5、每半年的危(wei)险值实施情况总结及改进措施重点体现核心医疗制度在科室的落实、执行情况。主要包括以下内容(同前要求,增加的如下):1、疑难病历讨论或者阅片会记录(每月必须至少一次,按格式要求书写)2、标本拒收登记本3、临床沟通登记本(病理、检验等)参加附件2《二综合医院临床科室基本技术项目》对应的内容准备近三年资料:..等级医院复评准备资料目录及要求1、计划总结2、护理常规、操作规范3、岗位管理4、护理人力资源调配5、绩效考核6、分层次业务培训与考核7、法律法规培训与考核8、护理管理制度培训与考核9、规培护士培训与考核10、自学笔记11、专科护士培养和使用12、优质护理13、责任制整体护理14、医护合作团队15、延伸服务16、特色护理专科建设17、满意度调查18、护理质量管理19、危重病人管理20、围手术期管理21、药品管理22、临床输血管理23、仪器设备和抢救物品管理24、健康教育25、临床路径与单病种护理质量:..26、护理查房、会诊、疑难危重病例讨论27、护理质量与安全管理组织28、护理安全(不良)事件管理29、患者安全管理30、护理风险防范管理31、护理技术操作常见并发症的预防与处理32、重点环节应急预案33、医院感染管理34、危(wei)险品管理35、品管圈资料36、护理教学37、护理科研38、科室荣誉:..等级医院复评准备资料目录及要求根据评审标准分工内容及科室职能准备