呼吸系统疾病诊疗规范.pdf

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特点为同一部位反复发生和迁延不愈。(五)反复肺部感染者有全身中毒症状,如间歇性发热、乏力、食欲下降和贫血等。【体格检查】体检肺部有持续性固定部位的湿性罗音。约1/3患者有杵状指(趾)。【辅助检查】(一)胸部X线平片早期仅见一侧或双侧下肺纹理局部增多和增粗;典型者见粗乱肺纹理中有多个不规则的环状透亮阴影或卷发状阴影,感染时阴影内可见气液平面。(二)CT检查见管壁增厚的柱状扩张或成串或成簇的囊性扩张,可见印戒征或双轨征。【治疗】:..治疗原则是:去除病原、促进痰液排除、控制感染,必要时手术切除。一、去除诱因对合并有慢性副鼻窦炎,慢性齿龈炎、慢性扁桃体炎等应积极治疗。二、保持呼吸道通畅,积极排除痰液。(一)祛痰剂常用有氨溴索,N-乙酰半胱氨酸,溴己新。(二)支气管舒张剂可用氨茶碱,特布他林,或沙丁***醇等。(三)体位引流其作用有时比抗生素治疗更为重要。体位引流是根据病变的部位予取不同的体位,原则上应使患肺位置抬高,引流支气管开口朝下,有利于痰液流入大支气管和气管而排出,每日引流2~3次,每次15~30分钟。(四)纤维支气管镜吸引痰液如体位引流效果不满意,可经纤维支气管镜吸痰,还可取痰标本行病原体培养,痰液粘稠且多者可行支气管冲洗,用30~50m1生理盐水冲洗2~3次,吸净后再行注药。三、控制感染:主要治疗措施。选择抗生素应以痰培养结果作参考。初期常用经验性抗菌治疗。支气管扩张症感染病原菌种类较多,易出现混合性感染。感染就常涉及球菌杆菌及厌氧菌。铜绿假单胞菌亦成为重要病原体之一,β-内酰***类抗生素常为首选抗生素。四、手术治疗:如反复呼吸道急性感染或大咯血患者,其病变范围不超过二叶肺,尤以局限性病变反复大咯血,经药物治疗不易控制,全身情况良好,可行手术切除。五、大咯血的处理(一)对症处理应镇静,保持大便通畅,慎用或不用镇咳药。(二)止血药:氨甲环酸、血凝酶、垂体后叶素:6U+20~30ml生理盐水缓慢静脉注入,然后12~204U+5%葡萄糖液500ml静脉点滴维持治疗。禁忌证:高血压,冠心病和妊娠第六章慢性肺源性心脏病【临床表现】(一)具有慢性支气管炎,阻塞性肺气肿等疾病的病史。(二)肺、心功能代偿期①主要是原发病(如慢支,慢阻肺)的症状及体征。②具有肺动脉高压和域右心肥大体征。(三)肺/心功能失代偿期①具有以上表现。②可有下呼吸道感染,Ⅱ型呼吸衰竭,右心衰竭(亦可见急性肺水肿或全心衰竭)的症状和体征。(四)还可见各种水电解质酸碱失衡,心律失常,上消化道出血,肝/肾损:..害。休克、多脏器功能损害衰竭等严重并发症。【体格检查】(一)肺、心功能代偿期:可有不同程度的发绀。肺气肿的体征。三尖瓣区可出现收缩期杂音或心尖搏动向剑突下移位。颈静脉充盈。(二)肺/心功能失代偿期:球结膜充血、水肿,严重时可有视网膜充血水肿、视网膜血管扩张、视神经水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失。锥体束征阳性。高碳酸血症可表现为周围血管扩张,皮肤潮红,多汗。【辅助检查】(一):①右肺下动脉干横径>15mm;②右肺下动脉干横径与气管横径比值≥;③经动态观察右肺下动脉干横径增宽2mm以上。>3mm。。,或锥高≥7mm。(结合不同体位判断)。(二)心电图诊断标准主要条件:①额面平均电轴≥+90。②V1导联R/S≥1,③重度顺钟向转位(V5—R/S≤1)。④aVR导联R/S或R/Q≥1。⑤V1一V4呈Qs,Qr,qr,(除外心梗)。⑥RV1+SV5>。⑦肺性P波:≥;,电压≥>+80”;c,或肢体导联低电压时P>1/2R。⑧可有肢导联低电压。⑨右束支传导阻滞(完全性或不完全性)(三)≥30mm。≥20mm。≥5mm或前壁搏动幅度增强。<2。≥18mm,或肺动脉干≥20mm。≥。:①a波低平或<2mm。②或出现收缩中期关闭征。【诊断要点】,阻塞性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病史等病史。:..、咳痰、进行性气促的临床症状。。:X胸片、心电图检查有一项符合诊断标准。有条件可作超声心电图以增加诊断可靠性。、白胞和/中性粒细胞增高。痰培养或涂片可获得有价值的病原。具有以上1-3条加上X胸片或心电图符合诊断条件,排除其他心脏基本即可作出诊断。【治疗原则】纠正缺氧和二氧化碳储留,控制呼吸衰竭和心力衰竭,预防并发症,改善生活质量。一、急性加重期的治疗(一)合理使用抗生素,彻底控制支气管。肺部感染是能否成功治疗失代偿肺心病的前提。(二)畅通呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留是治疗肺心病呼吸衰竭的关键。(三)持续低流量吸氧,鼻导管法1~2L/min。(四)舒张气管:支气管扩张剂,短期应用糖皮质激素。2(五)纠正心力衰竭。(六)积极防治水电解质酸碱失衡、肺性脑病、心律失常、上消化道出血、肝/肾损害、休克等并发症十分重要。(七)补充足够的热量。二、缓解期的治疗:。。。。。。。。。:..。第七章呼吸衰竭【临床表现】(一)原发疾病的表现。(二)缺O2和CO2潴留所致表现:①呼吸困难:气促常是主要的症状,体检可见呼吸费力,辅助呼吸肌肉动用,呼吸频率加快域减慢,呼吸节律异常。②紫绀:是缺O2及高碳酸血症的皮肤粘膜表现。高碳酸血症可致皮肤多汗,肤色潮红,头颈表浅静脉怒张,球结膜水肿。③精神神经症状:可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐,可有记忆或定向功能障碍等表现。慢性CO2潴留留早期可引起兴奋,后可见抑制的现象,可出现昼夜颠倒现象等。亦可出现腱反射减弱或消失,扑翼样震颤,锥体束征阳性,精神错乱等。④血液循环系统症状:循环系统损害表现为心率加快,血压升高,脉搏洪大;严重患者可引起心肌损害、休克、心律失常、心力衰竭等,慢性缺O2和CO2潴留出现皮肤温暖、颜面红润和搏动性头痛。引起肺动脉高压,可发生右心衰竭,伴有体循环淤血体征(肺心病)。严重缺氧和酸中毒会引起心肌损害、血压下降、心律失常、心脏停搏(PH<)。⑤消化和泌尿系统症状可有腹胀、胃纳差、上消化道出血,还可致尿少,肾功能不全等。【诊断依据】(一)根据患者呼吸系统疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史及诱因。(二)有缺O2和(或)CO2潴留的临床表现。(三)动脉血气分析能确定呼吸衰竭的性质及程度。动脉血气分析PaO2<8kPa,可伴或不伴PaCO2>(海平面呼吸空气时)。还需排除原发性心排血量下降和心内分流等情况方能诊断。分型Ⅰ型:缺氧而无CO2潴留留(PaO2<8kPa,PaCO2降低或正常)。Ⅱ型:缺O2伴CO2潴留(PaO2<8kPa,PaCO2>)。【治疗】一、原则(一)保持呼吸道通畅。(二)改善通气功能和纠正CO2潴留。(三)纠正缺O2和改善氧合功能。(四)保护器官功能,防治合并症。(五)纠正水电解质酸碱紊乱和营养支持。(六)防治感染。(七)呼吸衰竭病因和诱因的处理。(八)并发症的防治。(九)营养支持。:..二、处理(一):鼓励患者咳痰,翻身拍背,经鼻孔或经口腔吸痰,清除口咽部贮留物;防治呕吐和返流等。:如乙酰半胱氨酸,溴己新,氨溴索等,使痰液稀释。:雾化吸人β2—受体激动剂(%~%沙丁***醇)和选择性M受体阻滞剂(%~%溴化异丙托品)溶液。:用于严重排痰障碍者,宜同时做深部痰培养。:如经上述处理无效,病情危重者,应予气管插管或切开。(二)氧疗1.Ⅱ型呼衰的氧疗:应给予低浓度持续给氧。通常宜调节吸入氧浓度使PaO2在8kPa左右,或SaO2在90%左右。2.Ⅰ型呼衰的氧疗:应给予高浓度吸氧(>35%),使PaO2迅速提高到8kPa或SaO2在90%以上。(三)增加通气量。减少CO2潴留。:应该在改善气道通畅性的前提下应用,常用的呼吸兴奋剂尼可刹米。:机械通气是抢救病人生命的重要措施。在轻一中度呼衰患者,可试用面罩无创人工通气。严重呼衰患者,宜尽早建立人工气道进行人工通气。(四)防治感染:肺部感染是常见的急性加重的原因之一,对于呼衰患者的肺部感染,应按重症肺炎处理。(五)纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。(六)防治合并症:慢性呼衰常见的合并症是慢性肺源性心脏病,右心功能不全,慢性呼衰急性加重时期和严重急性呼衰均常合并多器官功能不全表现如消化道出血,休克,无尿,神志障碍,应积极防治。第八章急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征【临床表现】除有原发疾病相应的症状及体征外尚有以下临床表现。(一)具有ARDS的高危因素。(二)进行性呼吸频数和或呼吸窘迫。(三)咳嗽咳痰,可有小量咯血。(四)烦躁、神志恍惚或淡漠。【体格检查】(一)发绀。(二)肺湿罗音,或实变体征。出现呼吸困难,吸气时肋间及锁骨上窝下陷。(三)心率常超过100次/分。:..【辅助检查】X线表现为双侧肺部出现斑片状乃至融合的大片状阴影,两肺呈广泛实变。可见支气管充气相。【诊断标准】(一)具有发病的高危因素。(二)急性起病,呼吸频数和呼吸窘迫(三)难以纠正的低氧血症;PaO2/FiO2≥200≤300mmHg则称为急性肺损伤(ALI)。ARDS:PaO2/FiO2≤200mmHg(,不论PEFP高低)。(四)正位胸片可显示双肺浸润影。(五)临床排除左心衰或肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg()。凡符合以上五项可诊断ARDS。【治疗】一、治疗原发病。二、氧疗与机械通气(一)氧疗要保证机体的氧供应,维持动脉血氧分压大于60mmHg(8kPa)或氧饱和度大于90%,在患者开始恢复时,在保证氧合的情况下,。(二)机械通气为保证患者的氧合功能,,机械通气往往不可避免。在ARDS中机械通气的模式并没有统一标准。1?无创人工通气:早期可试用无创面罩人工通气:包括有持续正压通气(CPAP)和双相正压通气(BiPAP),CPAP尽可能小于20cmH20,BiPAP设置建议IPAP10~30cmH2O、EPAP4~10cmH20。2?传统人工通气:采用经口,经鼻插管或气管切开的途径进行人工通气。可根据情况采用不同的通气模式。常规加用呼气末正压..三、重症监护和护理包括合理使用药物镇静技术。四、综合的治疗(一)严格控制液体量平衡:控制输入液体的量,降低肺毛细血管压,根据尿量及患者情况酌情补充液体。(二)糖皮质激素:危及生命时可短期应用1-2天立即停药。(三)其他综合的治疗包括营养支持、防治肺部感染和器官支持治疗等。:..第九章肺炎第一节社区获得性肺炎【临床表现】,常有受寒、劳累诱因,老年人肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病隐匿、表现不典型。、咯痰:早期为干咳,渐转有痰,痰多脓性,咯血少见,肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰。:绝大多数有发热和寒战,随年龄增长而减少。部分患者高热。乏力很常见。头痛、肌肉酸痛,出汗或有恶心,呕吐,厌食,腹胀,腹泻,重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等。【体格检查】,呼吸浅速,可有鼻翼扇动。不同程度的紫绀和心动过速。重症可出现感染性休克。,随疾病发展出现患侧呼吸运动减弱,叩诊浊音、呼吸音降低、管状音和湿性罗音。如累及胸膜可闻及胸膜摩擦音。并发中毒性心肌病可心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。老年人心动过速较常见。军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎可有相对缓脉。【辅助检查】(一)血白细胞总数和中性粒细胞多升高。(二)痰涂片镜检及培养有助病原诊断。(三)胸部X线检查:多表现为肺部浸润性病变,呈云雾状、片状或斑片状阴影。充分实变时可见支气管充气征。不同病原体所致肺炎X线可以有不同表现。【诊断标准】(一)新近出现的咳嗽,咳痰,或在原有咳嗽、咯痰的基础上症状加重,出现脓性痰。(二)发热大于等于38℃。(三)体检发现肺实变体征或出现湿性罗音。(四)WBC>,中性粒细胞百分比增高,伴或不伴核左移。(五)胸片新出现或进展性肺部浸润性病变。以上1、2、3,4任一种情况加上5可诊断为肺炎。:..【治疗原则】一、及时经验性抗菌治疗先经验治疗,对可能的病原菌选择敏感抗生素,2~3大后视病情,必要时改换抗生素,并依病原菌选药。二、重视病情评估和病原学检查三、初始治疗要求覆盖CAP最常见病原体。四、轻中度CAP提倡门诊治疗。五、抗菌治疗疗程视病原体决定。六、支持治疗。第二节医院获得性肺炎【临床表现】(一)急性起病为主,久病住院、ICU病房、烧伤区、高龄、气管插管、使用人工呼吸机,糖尿病患者、接受免疫治疗、器官移植后、肺部有基础疾病,长期使用抗菌药物等患者易发生。(二)肺炎的表现不典型,咳嗽咳痰为基本症状。(三)全身症状及肺外症状:发热最常见。重症患者可并发ALI/ARDS以及合并左心衰竭、肺栓塞等。【辅助检查】(一)胸部X线:除病毒性(常无实质性阴影外)有炎性浸润阴影。(二)痰、胸水、血液检查①痰涂片镜检:鳞状上皮细胞<10个/低倍视野,白细胞25个/低倍视野或两者比例<1:,②痰定量培养:病原菌浓度≥10C/ml(特殊菌除外)。③胸水、血液,肺泡灌洗液等培养可检出病原菌。(三)白细胞总数不一定升高但核左移,伴败血症者血培养阳性。【诊断要点】(一)新出现或进展性肺部浸润性病变。(二)发热大于等于38℃。(三)近期出现的咳嗽咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现农田,伴或不伴胸痛。(四)体检发现肺实变体征或出现湿性罗音。(五)WBC>,中性粒细胞百分比增高,伴或不伴核左移。:..诊断标准:1+2-5中任何1条。【治疗原则】(一)及时开始经验性抗菌治疗。(二)区别早发与晚发及有无MDR危险因素正确选择抗菌药物。(三)尽早将经验性治疗转为针对性治疗。(四)结合临床正确评价呼吸道标本所分离病原体的临床意义。(五)必须考虑患者免疫状态。(六)按照抗菌药物的药动学/药效学原则选择药物及给药方案。(七)按照感染病原菌和治疗反应确定抗菌药物治疗的合理疗程。第十章肺脓肿【临床表现】(一)起病急骤,畏寒,发热,体温可达39℃~40℃。(二)咳嗽、咳粘液痰或粘液脓痰,初咳痰不多,7~10天后咳嗽加剧,咳出大量脓臭痰,此时体温旋即下降。(三)血源性肺脓肿多先有原